Главная
Каталог
Библиотека
Избранное
Порталы
Библиотеки вузов
Отзывы
Новости
 
12+
 
Предварительный просмотр документа

Спирометрия и пикфлоуметрия при бронхиальной астме у детей: Учебное пособие

Автор/создатель: Новик Г.А., Боричев А.В.
Год: 2005 
В пособии освещены современные данные о широко используемых в клинической практике методах функциональной оценки дыхательной системы. Подробно описана спирометрия с указанием основных показателей, отражающих состояние дыхательных путей. Приведена упрощенная модель дыхательной системы, позволяющая более глубоко представить основы патофизиологии обструктивных заболеваний лёгких. Подробно описана методика проведения спирографического исследования, широко используемая в клинике. Особое внимание уделено пикфлоуметрическому исследованию - основному методу контроля эффективности проводимой терапии у больных бронхиальной астмой. Наряду с достаточно известной стандартной методикой пикфлоуметрического контроля в учебном пособии представлены данные о методе дыхательного мониторирования, существенно улучшающего наши диагностические возможности. Особое внимание следует обратить на уникальную модель несинусоидальной аппроксимации пикфлоуметрических показателей. Учебное пособие могут быть рекомендованы к использованию в учебном процессе в высших учебных медицинских заведениях РФ и предназначены для студентов, врачей и аллергологов.
Показать полное описание документа
Популярные ресурсы рубрик:
РЕЙТИНГ

Оценка пользователей: 4.8
Количество голосов: 5
Оцените ресурс:
5 4 3 2 1

ОТЗЫВЫ


Популярные ресурсы по теме

Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра. Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
1. Есть ли изменения функции внешнего дыхания? 2. Если эти изменения есть, то они протекают по обструктивному, рестриктив- ному или смешанному типу. 3.Выявленные изменения являются минимальными, умеренными или значитель- ными. Для ответа на 1 вопрос нужно сравнить полученные результаты исследования с нормативами. Нормативы или должная величина соответствующего показателя вводит- ся в память спирографа и результат сравнения приводится в распечатке исследования в % отношении. Большинство приборов производства Японии и США ориентированы на нормы Knudsen или Polgar, в Европе на нормативы Европейского общества угля и ста- ли, а в России пользуются данными Клемента или Ширяевой (см. приложение). Таблица 1.1 Основные функциональные показатели спирографического исследования Вентиляционные нарушения Нижняя Функциональные граница Показатели Обструктивные Рестриктивные** Смешанные условной нормы ЖЕЛ вдоха (VC) ↓ или норма * ↓ ↓ 80 ФЖЕЛ (FVC) ↓ ↓ ↓ 80 ОФВ1 (FEV1) ↓ ↑ или норма норма 80 Тест Тиффно ↓ ↑ или норма ↑ или норма 85–95*** FEV1/VC × 100 Индекс Генслера ↓ ↑ или норма норма 85–95*** FEV1/FVC × 100 ПСВ (PEF) ↓ ↓ ↓ 70 МОС 25 (MEF 25) ↓ ↓ ↓ 65 МОС 50(МЕF50) ↓ ↓ ↓ 60 МОС 75 (MEF75) ↓ ↓ ↓ 55 СОС25-75(MEF75-25) ↓ ↓ ↓ 70 МВЛ (MVV) ↓ ↓ ↓ 80 ФОЕ(FRC) ↑ ↓ норма 80 ООЛ(RV) ↑ ↓ норма 80 ОЕЛ(TLC) Норма или ↑ ↓ норма 80 * – снижение показателя при выраженной обструкции; ** – снижение всех «скоростных» показателей при выраженных рестриктивных изменениях; *** – для индексов Тиффно и Генслера указана нижняя и верхняя границы условной нормы; ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких; ФЖЕЛ – форсированная ЖЕЛ; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек.; Тест Тиффно – соотношение ОФВ1 к ЖЕЛ; 21 Индекс Генслера – соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ; ПСВ – пиковая скорость выдоха; МОС 25 – максимальная объёмная скорость в точке 25% ФЖЕЛ; МОС 50 – максимальная объёмная скорость в точке 50% ФЖЕЛ; МОС 75 – максимальная объёмная скорость в точке 75% ФЖЕЛ; СОС25-75 – средняя объёмная скорость на участке от25% до 75% ФЖЕЛ; МВЛ – минутная вентиляция легких; ФОЕЛ – функциональная остаточная ёмкость легких; ООЛ – остаточный объём; ОЕЛ – общая ёмкость лёгких. Спирометрия может быть использована для определения двух основных пато- физиологических типов отклонения от нормы: обструктивного и рестриктивного (рис.13). Рис.13. Кривые поток-объём в норме (А), при обструктивных болезнях легких (В) и фиброзных изменениях легочной ткани (С). При обструктивных изменениях ведущим патофизиологическим феноменом явля- ется увеличение бронхиального сопротивления. При бронхиальной астме легочная парен- хима не изменена, но выявляется сужение бронхов. Следовательно, ЖЕЛ может быть сохра- нена, но воздушный поток снизится, и скоростные показатели должны уменьшиться. Ми- нимальные изменения бронхиальной проходимости по обструктивному типу в первую очередь будут характеризоваться снижением МОС 75. При умеренной степени наруше- ния бронхиальной проходимости по обструктивному типу будут сопровождаться сни- 22 жением МОС 25, 50 и 75, ОФВ1, СОС 25-75,ФЖЕЛ, ПСВ, теста Тиффно и Генслера. При выраженных нарушениях помимо выше указанных показателей снижается ЖЕЛ и МВЛ. Таблица № 1.2 Градации нормы и снижение основных параметров спирограммы в % от долженствующей величины для детей до 18 лет. (Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А., 1994) Границы Градации снижения Показатели нормы Легкое Умеренное Значительное ЖЕЛ 79,3-112,6 66,8 60,6 54,4 ФЖЕЛ 78,1-113,3 67,6 62,4 57,2 ОФВ1 78,1-113,6 67,3 61,9 56,5 ПОС 72,0-117,0 54,9 46,4 37,8 МОС 71,7-117,2 54,7 46,2 37,7 МОС 71,5-117,3 51,1 40,9 30,7 МОС 61,2-123,6 44,5 36,1 27,8 СОС 59,7-124,5 38,6 28,1 17,5 При обструктивных изменениях следует провести тест на обратимость обструк- ции с бронходилататорами. Повышение объёмной скорости воздушного потока после ингаляции с β2-адреномиметиком может означать, что обструкция, по крайней мере, частично, вызвана бронхоспазмом. Прирост показателя ОФВ1 более 12% говорит в пользу бронхиальной астмы. Рестриктивные расстройства характеризуются ограничением наполнения грудной клетки воздухом: легочная паренхима изменена таким образом, что легкие становятся же- сткими и с трудом расправляются. Деление спирограммы на обструктивный и рестриктивный тип относительно ус- ловно, так как при многих заболеваниях отмечаются сочетанные нарушения. Хронические обструктивные заболевания легких при длительном течении постепенно приводят к во- влечению в патологический процесс паренхимы легких, что, безусловно, отразится на спирографических показателях с появлением признаков рестрикции на фоне раннее имеющихся обструктивных признаков. 23 Обструктивный тип спирограммы Рестриктивный тип спирограммы Бронхиальная астма, ХОБЛ, обструктив- Сливные пневмонии, ателектаз, отек лег- ный бронхит, муковисцидоз, инородные кого, интерстициальные поражения лег- тела дыхательных путей, опухоли гортани, ких, экссудативный плеврит, пневмото- трахеи и бронхов, бронхолегочная диспла- ракс, травматическое поражение грудной зия, облитерирующий бронхиолит, сдав- клетки с ограничением экскурсии легких, ление бронхов объёмными процессами в нервно-мышечные заболевания, сопрово- средостенье ждающиеся нарушением дыхательной мускулатуры, асцит Данные, полученные при анализе кривой поток-объём, наиболее полно отража- ют обструктивные изменения бронхов и лишь косвенно позволяют оценить наличие ре- стриктивных изменений. Выраженная рестрикция в первую очередь будет характеризо- ваться снижением объёмных показателей. Поскольку ЖЕЛ нередко снижается при вы- раженной обструкции, а уменьшение функциональной остаточной емкости и остаточ- ного объёма легких наблюдается лишь при выраженной рестрикции, наиболее харак- терным признаком рестриктивной вентиляционной недостаточности принято считать уменьшение общей ёмкости легких. Значения теста Тиффно при рестрикции увеличены или нормальны. У пациентов с рестриктивными болезнями петля поток–объем выглядит как уменьшенный вариант нормальной. Спирограмма в ее экспираторной части имеет нор- мальную форму. Все величины, включая объемную скорость воздушного потока, снижены, поскольку снижен и объем легких. Анализируя форму петли можно выявить уровень, степень и стойкость обструкции дыхательных путей. При этом нужно учитывать, что при фиксированной (т.е. постоянное сужение, не зависящее от фазы дыхания) обструкции ограничивается воздушный поток как на вдохе, так и на выдохе. При динамической (переменной) обструкции происходит различное воздействие на внутригрудные и внегрудные дыхательные пути. Просвет бронхов во время вдоха поддерживается отрицательным плевральным давлением. При переменной внегрудной обструкции (например, при параличе или опухоли голосовых связок) во время вдоха внутритрахеальное давление меньше атмосферного и инспираторный поток снижается (появляется плато на кривой вдоха). Во время форсированного выдоха внутритрахеальное давление становится 24 выше атмосферного и диаметр дыхательных путей близок к нормальному. При переменной внутригрудной обструкции (опухоль выше бифуркации) во время форсированного выдоха происходит увеличение внутриплеврального давления, которое повышает внутритрахеальное давление. При этом внутригрудные дыхательные пути суживаются и формируется обструкция на выдохе. Во время вдоха внутритрахеальное давление превышает внутриплевральное и сужение дыхательных путей уменьшается. При фиксированной внутри и внегрудной обструкции (стеноз трахеи) кривые вдоха и выдоха уплощены. Как при фиксированной, так и при переменной внутригрудной обструкции выявляется уменьшение тестов Тиффно, Генслера и МОС25-75 , однако вид кривой поток–объём существенно отличается. При фиксированной внутригрудной обструкции петля имеет плато как в экспираторной, так и в инспираторной части. При переменной внутригрудной обструкции – плато только в экспираторной части. В случае переменной внегрудной обструкции снижается только скорость вдоха по типу плато (см. рис.14.). Объём Переменная внегрудная обструкция Объём Фиксированная внутри- и внегрудная обструкция 25 Объём Рис.14 Кривые поток–объём при фиксированной и переменной обструкции дыхательных путей. 1.7. Проба с бронходилататорами Бронхолитические тесты проводят с целью: 1. выявления обратимости бронхиальной обструкции; 2. выявления «скрытого бронхоспазма»; 3. индивидуального подбора бронхолитика. Проведение пробы и корректная оценка результатов возможна только в том слу- чае, если больной до этого не получал лекарств, влияющих на бронхиальный тонус, как ми- нимум, в течение 12 ч, а для пролонгированных ß2-адреномиметиков и М-холинолитиков в течение суток. Основной путь использования медикаментов при проведении бронхолитической про- бы, безусловно, ингаляционный, но можно использовать и иные пути введения лекарств. После ингаляции ß2-адреномиметиков повторное спирогафическое исследование проводят через 15-20 минут, а М-холинолитиков через 30 минут. При парентеральном спо- собе введения бронхолитиков как правило эффект наступает от нескольких минут до полу- часа, поэтому повторное спирографическое исследование проводят несколько отсрочено. При приеме препарата внутрь спирографию повторяют через 1 час. Исключение составляет ис- пользование таблетированных форм глюкокортикоидов, когда повторное исследование прово- дят минимум через 2 дня. Если провести контрольное спирографическое исследование ещё через 4–6 часов (как правило, это длительность действия ингалируемого непролонгируемого бронхолитика), то можно оценить и эффективность используемого медикамента у конкретного 26 больного в данный временной отрезок. Для проведения бронхолитического теста препараты применяют в стандартной лечебной дозе. При проведении проб с разными фармакологически- ми препаратами необходимо проводить их в разные дни. Таблица 2 Характеристика наиболее часто используемых аэрозольных бронхолитиков при проведении бронхолитической пробы Время дос- Длитель- Торговое тижения ность Время прове- Препарат название Группа максималь- действия дения оценки ного дейст- (ч.) пробы вия(мин.) Орципре- Алупент ß2 адрено- 10–20 3–5 Через 15 мин налин миметик после ингаля- ции Сальбута- Венто- ß2 адрено- 10–15 4–5 Через 15 мин мол лин,Сальбу миметик после ингаля- тамол ции Фенотерол Беротек ß2 адрено- 20–30 6–7 Через 15 мин миметик после ингаля- ции Тербуталин Бриканил ß2 адрено- 20–30 4–6 Через 15 мин миметик после ингаля- ции Ипротро- Атровент М- холино- 20–40 7–8 Через 30-40 пиум бро- литик мин. после ин- мид галяции Ипротро- Беродуал М-холино- 20–30 7–8 Через 10 мин пиум бро- литик + и через 30 мин мид + Фе- ß2 адрено- нотерол миметик после ингаля- ции Методика проведения 1. Проводится исходное спирографическое исследование. 2. Ингалируется лекарственный препарат. 3. Проводится повторное спирографическое исследование через проме- жуток времени, необходимый для действия данного лекарственного препарата. Оценка результатов Броходилатационный ответ на препарат зависит от того, к какой группе он при- надлежит, от путей введения, а в случае использования ингаляторов — от техники ин- галяции. Ответ также зависит от назначаемой дозы, времени, прошедшего после инга- ляции, бронхиальной лабильности во время исследования, состояния легочной функ- ции, воспроизводимости показателей, используемых для сравнения. 27 Большинство специалистов оценивают бронхолитический тест по кривой поток- объём с оценкой показателей FEV1, FVC или PEF. Существенной положительной динамикой обычно считают повышение FEV1 на 12 % от исходного значения и более при одновременном повышении FVC или такое же повышение FVC, если FEV1 не понизилось (3,6). Согласно стандартам, изданным совместно Европейским Респираторным Об- ществом и Европейским Сообществом Стали и Угля, бронходилатационный ответ можно считать достоверным, если отмечается повышение ОФВ1 и/или ФЖЕЛ более чем на 12% от должного или же превышает 200 мл (Standardization of lung function tests, 1993). Если контроль теста проводят по данным пикфлуометрии с оценкой PEF, то тест считается положительным при приросте показателя на 20% и более. Повышение показателя FEV1 менее 10% после ингаляции бронхолитика воз- можно и у здорового человека. Это объясняют не уменьшением бронхоспазма, а сни- жением бронхиального тонуса. Иногда после приема бронхолитика показатели не улучшаются, а ухудшаются. Причин для такой реакции на бронхолитик несколько. Парадоксальная реакция на ß2 адреномиметик может иметь место у больных бронхиальной астмой, имеющих в данный конкретный момент времени частичную или полную блокаду ß2-адренорецептора. Адреномиметики, снижая мышечный бронхиальный тонус и уменьшая сопро- тивление стенок бронхов, могут способствовать их коллапсу и ухудшить спирографи- ческие и другие функциональные показатели. У очень тяжелых больных обструкция может быть преимущественно необрати- мой и пробы с ингаляционными бронходилататорами будут отрицательные. В случае отрицательной бронхолитической пробы у больного с бронхиальной астмой необходимо провести тест с глюкокортикоидами перорально 0,5 мг/кг массы тела (но не более 40 мг в сутки) в течение 10 дней и затем провести повторное спиро- графическое исследование с бронхолитической пробой. При БА отсутствие существенного улучшения после введения бронхолитика может быть обусловлено также неэффективностью препарата. В этих случаях проводят пробу с антихолинергическими препаратами, и если они уменьшают обструкцию, то их и назначают для лечения больного. Уменьшить отек стенки крупных бронхов можно с 28 помощью ингаляции мезатона или эфедрина, но этот тест в диагностике распро- странения не получил. Проба с бронхолитиком показана и больным для выявления так называемого «скрытого бронхоспазма». Термин «скрытый бронхоспазм» используется тогда, когда у больного отсутствуют клинические признаки бронхообструкции, а по данным спиро- графического исследования, отмечается достоверный прирост оцениваемых показате- лей после проведенного теста с бронхолитиком. Дискутируется и вопрос о возможности использования для оценки реакции больного на бронхолитик кроме показателей FEV1, FEV, PEF и других скоростных по- казателей, таких как МОС 25(MEF 25), МОС 50(МЕF50), МОС 75(MEF75), СОС25-75 (MEF75-25). Несомненно, что показатели форсированного экспираторного потока не могут сопоставляться, если легочные объемы изменяются за время исследования. В связи с этим другие показатели кривой поток-объем обычно не используются, однако эти ин- дексы могут применяться, если показатели потока после лекарственной пробы рассчи- тываются так же, как и начальные по отношению к исходным легочным объемам, на- пример, МЕF 50% от исходной FVC (6). Кроме того, отсутствует общепринятая интер- претация пробы и в том случае, когда FEV1 и FVC увеличиваются мало, а конечные скорости петли поток-объем растут значительно, что свидетельствует о преимущест- венной дилатации периферических бронхов. Несмотря на то, что оценка пробы проводится на основании изменения показа- теля FEV1, мы считаем, что оценивать результаты бронхолитического теста следует по совокупности всех скоростных показателей, полученных по кривой поток–объём. В настоящее время установлено, что ограничение воздушного потока обратимо не только у больных бронхиальной астмой, но, в некоторой степени, и при других ХОЗЛ (Kenebijn,1991, Kesten & Rebuck, 1994). Дифференциальный диагноз астмы дол- жен базироваться на целом ряде клинических и функциональных критериев и этот про- цесс у некоторых пациентов может быть весьма сложным (Sluiter etal., 1991; Nugent, 1994). Для оценки результатов необходимо знать прирост ОФВ1. Проведение теста из- мерения обратимости бронхиальной обструкции технически несложно, однако интер- претация результатов проведения этого исследования и по сегодняшний день служит предметом дискуссии (Van Noordctal., 1994). 29 Положительный (диагностически значимый) броходилатационный тест должен превышать спонтанное изменение тонуса бронхов и реакцию на бронхолитики, отме- чаемую у здоровых. Пороговым значением считается ∆ОФВ1 > 12%. Однако при соот- ветствующей симптоматике о наличии бронхоспазма можно думать уже при повыше- нии FEV1 на 7—10 %. Существует несколько вариантов расчета бронходилатационного теста. Можно измерить бронходилатационный ответ по абсолютному приросту FEV1 в мл. ∆ FEV1абс.(мл) = FEV FEV1 дилат.(мл) – FEV1исх.(мл) Однако этот способ расчета имеет существенный недостаток, так как не учитывает ве- личины ни исходного, ни достигнутого показателя. Самым распространенным способом расчета является измерение обратимости отношением абсолютного прироста показателя FEV1, выраженного в процентах к ис- ходному (∆FEV1% исх.): ∆ FEV1 исх.(%)= (FEV1дилат.- FEV1исх.) • 100% FEV1исх. Основным недостатком этого метода у больных, имеющих исходно низкий пока- затель FEV1, является несоответствие незначительному абсолютному приросту ∆ FEV1 высокий процент ∆ FEV1. Следующим методом расчета ответа больного на бронхолитик является расчет прироста FEV1 в % к должному значению FEV1 (Δ FEV1должн.%) или к максимально возможному значению FEV1 (Δ FEV1возможн.%). ∆ FEV1 долж.(%)= (FEV1дилат.– FEV1исх.) • 100% FEV1долж. ∆ FEV1возм.(%)= (FEV1дилат.– FEV1исх.) • 100% FEV1долж. – FEV1исх. где FEV1исх. – исходный показатель; FEV1дилат. – показатель после бронходилатационной пробы; FEV1долж. – должный показатель; FEV1возмож. – максимально возможный показатель FEV1 у данного больного. 30
Яндекс цитирования