Единое окно доступа к образовательным ресурсам

Внутрижелудочная рH-метрия в детской гастроэнтерологии: Методические аспекты

Голосов: 1

В брошюре рассматриваются принципы и методы проведения внутрижелудочной рН-метрии в детской гастроэнтерологии. Руководство написано с учетом опыта накопленного сотрудниками кафедры детских болезней №2 Российского государственного медицинского университета, активно разрабатывающими проблемы гастроэнтерологии детского возраста, и рассчитана как на детских гастроэнтерологов, так и на педиатров широкого профиля. Электронная версия брошюры размещена на сайте НПП "Исток-Система" <a href="http://www.gastroscan.ru" target="_blank">www.gastroscan.ru</a>.

Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
    Российский государственный медицинский университет




        ВНУТРИЖЕЛУДОЧНАЯ рН-метрия
        В ДЕТСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ



                Методические аспекты




                C.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, А.А. Коваленко




                    Москва 2001




                          1


                        Предназначение:
      В брошюре рассматриваются принципы и методы проведения
внутрижелудочной рН-метрии в детской гастроэнтерологии. Руководство
написано с учетом опыта накопленного сотрудниками кафедры детских
болезней № 2 Российского государственного медицинского университе-
та, активно разрабатывающими проблемы гастроэнтерологии детского
возраста, и рассчитана как на детских гастроэнтерологов, так и на пе-
диатров широкого профиля.




                                 2


                                                   СОДЕРЖАНИЕ

1. ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ В
   ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ............................................................................. 4

2. ОБЗОР МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ......................... 5

3.АППАРАТУРА ДЛЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОЙ РН-МЕТРИИ........................ 8

4. РАБОТА С КОМПЬЮТЕРНЫМИ СИСТЕМАМИ ДЛЯ
   ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОЙ РН-МЕТРИЕЙ («ГАСТРОСКАН-5М» И
   «ГАСТРОСКАН-24») ................................................................................................... 9

           4.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ С КОМПЬЮТЕРОМ............................... 9

           4.2. ПРОВЕДЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОЙ РН-МЕТРИИ НА ПРИБОРЕ
                «ГАСТРОСКАН-5» ......................................................................................... 11

           4.3. ПРОВЕДЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОЙ РН-МЕТРИИ НА ПРИБОРЕ
                «ГАСТРОСКАН-24» ...................................................................................... 12

5. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОЙ РН-МЕТРИИ У
   ДЕТЕЙ................................................................................................................................. 13

6. ПРИЛОЖЕНИЕ.............................................................................................................. 17




                                                                     3


 1. Значение оценки желудочной секреции в педи-
               атрической практике
      Изучение характера желудочной секреции имеет большое значе-
ние для правильной оценки состояния больного при многих заболевани-
ях желудочно-кишечного тракта, а также для назначения адекватной
терапии. Изучение характера желудочной секреции имеет особое значе-
ние при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки,
в частности при эзофагитах, гастритах, дуоденитах и язвенной болезни.
      Значение характера желудочной секреции в патогенезе язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки (ЯДК) у детей.
      Известно, что у части детей с ЯДК имеет место гиперацидность,
связанная с расстройствами регуляции желудочной секреции.
      Результаты изучения на кафедре детских болезней № 2 РГМУ осо-
бенностей течения ЯДК в детском возрасте с использованием метода
внутрижелудочной рН-метрии (приборы «Гастроскан», «Гастроскан-5» и
«Гастроскан-24» ГНПП «Исток-Система», г.Фрязино) у детей показали,
что в активную стадию ЯДК базальная гиперацидность наблюдается у
35% детей (41% при первом поступлении и 29% - в случае рецидива), а
в стадии ремиссии - у 21% (достоверные различия при р<0,05).
      Неадекватная реакция на антацидный препарат наблюдалась у
36,2% пациентов в активной стадии заболевания (36% и 37%, соответ-
ственно, при первом поступлении и в случае рецидива) и в 28% в ста-
дии ремиссии.
     При этом частота гиперацидности не связана с длительностью за-
болевания.
      Дуоденогастральные рефлюксы по данным внутрижелудочной рН-
метрии были выявлены у 22% детей в активной стадии заболевания и у
9% - в стадии ремиссии (различия достоверны, р=0,0254), гастроэзофа-
геальные рефлюксы - соответственно, у 18% и 7% детей (различия дос-
товерны: р=0,0187).
      Таким образом, в активную стадию заболевания у 41% пациентов
с ЯДК выявляется желудочная гиперацидность, которая требует назна-
чения антацидных, а в случае неадекватной реакции на антацидный
препарат - антисекреторных препаратов. С другой стороны, у большин-
ства детей с ЯДК желудочная секреция не повышена и, следовательно,
определяет иной патогенетический механизм язвообразования и иной
терапевтический подход.
      Нами был разработан алгоритм для назначения лекарственных
препаратов с учетом характера желудочной секреции. Детям с ЯДК и
нормацидностью или гипоацидностью мы назначаем в качестве базисно-
го препарата вентер. Детям с гиперацидностью - алюминий-содержащие
антацидные препараты (альмагель, маалокс) в сочетании с гастроцепи-
ном (в случае ваготонии) или Н2-блокаторами (ранитидин, фамотидин; в


                                 4


случае симпатикотонии или эутонии). Такой дифференцированный под-
ход оправдывает себя, сокращая сроки заживления язвы и уменьшая
частоту рецидивов.
  2. Обзор методов оценки желудочной секреции
     Для оценки желудочной секреции используются зондовые и без-
зондовые методы.
      Фракционное зондирование позволяет достоверно оценить секре-
торную, кислотообразующую и ферментообразующую функции желудка.
В то же время метод не позволяет оценить рН в реальном масштабе вре-
мени, а также изучить рН изолированно в том или ином отделе желудка,
в пищеводе или двенадцатиперстной кишке. Между тем метод прост и
доступен. Более того, в отличие от других методов, он учитывает объем
желудочного содержимого, позволяет оценить, при необходимости, де-
тальный химический состав секрета и активность ферментов.
      Общие принципы реализации всех зондовых методов едины. Тон-
кий зонд без оливы вводится на глубину равную расстоянию между пуп-
ком ребенка и резцами. Когда зонд достигает желудка, исследователь
получает т.н. тощаковую порцию желудочного сока (около 25 мл), ак-
тивно отсасывая ее с помощью шприца. Таким же образом получают в
течение часа с интервалом в 15 мин 4 базальные порции, после чего
проводят стимуляцию секреции. Стимуляторы желудочной секреции де-
лятся на 2 группы: энтеральные и парентеральные. К энтеральным от-
носятся капустный отвар, мясной бульон и мн.др. Парентеральные сти-
муляторы в настоящее время применяются намного чаще. Это - гистамин
и пентагастрин, которые вводятся подкожно. После введения через зонд
энтерального стимулятора и экспозиции в течение 25 мин содержимое
желудка удаляют и собирают вновь 4 порции с 15-минутным интервалом
- стимулированные порции желудочного сока. После введения паренте-
рального стимулятора экспозиция не требуется, стимулированные пор-
ции начинают собирать сразу.
      При фракционном зондировании в каждой порции оценивают объ-
ем, кислотность и активность пепсина. О секреторной активности же-
лудка судят по количеству полученного содержимого. При этом после
стимуляции общее количество его должно увеличиться в 1,5-2 раза. Ки-
слотообразующая функция оценивается по дебиту соляной кислоты. Вы-
числения дебита производят отдельно для базальных и стимулирован-
ных порций. Отношение базальной кислотной продукции к стимулиро-
ванной приблизительно равно 1:2. Ферментообразующая функция опре-
деляется по дебиту фермента (пепсина).
      Для внутрижелудочной рН-метрии используют зонды с 1-5 датчи-
ками, расположенными по его длине. При использовании зондов с 5
датчиками дистальный датчик во время исследования может распола-
гаться в двенадцатиперстной кишке, второй - в антральном отделе же-
лудка, третий - в теле желудка, четвертый - в кардиальном отделе же

                                 5


лудке, пятый (проксимальный) - в пищеводе. При использовании зондов
с тремя датчиками дистальный датчик во время исследования распола-
гается в антральном отделе желудка, второй датчик - в теле желудка, а
третий (проксимальный) - в кардиальном отделе. Это позволяет одно-
временно получать раздельную информацию о рН в различных отделах
желудка.
      При проведении внутрижелудочной рН-метрии нет необходимости
в извлечении желудочного содержимого. Замеры рН проводятся непре-
рывно (в реальном масштабе времени) в течение 30 мин. до стимуляции
и в течение 1 часа - после стимуляции. Кроме того, внутрижелудочная
рН-метрия позволяет достоверно выявлять дуоденогастральные и гаст-
роэзофагеальные рефлюксы и, что очень важно, проводить подбор ан-
тацидных и антисекреторных лекарственных препаратов.
      Критерии Е.Ю. Линара и соавт. и Ю.А. Лея для показаний элек-
трода, расположенного в теле желудка.

                                                  рН

   натощак:

   сильнокислая реакция                        0,9 – 1,9

   среднекислая                                2,0 – 2,9

   умеренно кислая                             3,0 – 4,9

   слабокислая                                 5,0 – 6,9

   щелочная                                    7,0 – 8,9



   базальная секреция:

   гиперацидность                              менее 1,5

   нормацидность                               1,6 – 2,0

   гипоацидность                               2,1 – 5,9

   анацидность                                 выше 6,0



   стимулированная секреция:

   гиперацидная реакция                        менее 1,2

   нормацидная реакция                         1,21 – 2,0

   гипоацидная                                 2,1 – 3,0

   сниженная                                   3,1 – 5,0

   анацидная                                   5,0 и выше




                                 6


      По показаниям антрального электрода выделяют следующие со-
стояния:

    компенсированное              рН выше 6             рНа/рНт выше 2

    субкомпенсированное           ниже 6                выше 2

    декомпенсированное            ниже 6                ниже 2

      При нормальной кислотообразующей функции желудка рН в теле
снижается после стимуляции, тогда как в антральном отделе сохраняет-
ся щелочная реакция.
      При исходной рН выше 2 проводят стандартную стимуляцию ки-
слотообразования, а при рН ниже 2 проводят атропиновый тест: под-
кожно вводят 0,1% раствор атропина сульфата. В норме рН повышается.
Также нередко проводится содовый тест: после введения соды per os
определяют время, за которое рН вернется к исходной величине*.
      Парентеральные стимуляторы желудочной секреции.
      Чаще всего применяют гистамин и пентагастрин. Гистамин вводит-
ся подкожно. Выпускается в амп. по 1 мл 0,1% раствора. Обычно гиста-
мин вводят в дозе 0,01 мг/кг массы тела, а при т.н. максимальном гиста-
миновом тесте с целью выявления резервных возможностей секреторно-
го аппарата желудка (у детей не используется) - 0,04 мг/кг массы тела.
Побочные эффекты: при передозировке или повышенной чувствитель-
ности возможны шок, коллапс.
      Пентагастрин выпускается в амп. по 2 мл 0,025% раствора и на-
значается подкожно в дозе 6 мкг/кг массы тела. Побочные эффекты:
слюнотечение, тошнота, кратковременное снижение АД, неприятные
ощущения в области живота.
      Существующие беззондовые методы, будучи методами косвенны-
ми, менее точны. В нашей стране с этой целью широко до недавнего
времени применялся препарат «Ацидотест» (Венгрия). В комплект вхо-
дят 2 таблетки с кофеином в качестве стимулятора секреции и 3 драже с
красителем. Утром натощак пациент опорожняет мочевой пузырь и при-
нимает 1-2 таблетки кофеина, после чего через 45 мин. собирает кон-
трольную порцию мочи, принимает 2 драже и еще через 45 мин. собира-
ет основную порцию мочи. Краситель изменяет цвет мочи в зависимости
от рН в желудке, что можно оценить после специальной обработки мочи
на глаз, сравнив результат с контрольной цветной таблицей, или с по-
мощью прибора. Предложена также модификация ацидотеста с исполь-
зованием вместо кофеина стандартного завтрака.



*
 Ковалев Ю.М., Троценко О.В., Темник И.В. Интрагастральная рН-метрия
в педиатрической практике.// Вопр.охр. мат. и дет.- 1988.- N7.- С.51-56. Лея
Ю.А. рН-метрия желудка. Л., 1987.- 143 с.

                                     7


      Также во время эндоскопии возможно введение через катетер ин-
дикатора рН (хромогастроскопия), обычно 0,3% водный раствор конго
красного, который изменяет окраску от ярко-красного при рН более 5 до
темно-синего и черного при более низких значениях. Хромогастроскопия
позволяет оценить не только кислотность в желудке, но и топографиче-
ские особенности кислотообразования.
      Наконец, используется и эндоскопическая рН-метрия, при которой
через инструментальный канал эндоскопа проводится специальный рН-
метрический зонд.
      Таким образом, зондовые методы более точные, беззондовые лег-
че переносятся пациентами. Внутрижелудочная рH-метрия более точная
и позволяет непрерывно оценивать секреторные процессы одновремен-
но в различных отделах желудка, провести функциональные тесты.
Фракционное зондирование позволяет рассчитать напряжение секреции
(дебит) с учетом объема желудочного содержимого, но не дифференци-
рует секрет из различных отделов желудка. Кроме того, возможно про-
ведение рH-метрии или введение в желудок индикаторной жидкости во
время эндоскопического исследования.

  3.Аппаратура для внутрижелудочной рН-метрии
      Любой прибор для проведения внутрижелудочной рН-метрии со-
стоит из двух компонентов: первичных преобразователей (рН-зондов),
которые преобразуют активность водородных ионов внешней среды (рН)
в электрический сигнал с определенными параметрами и собственно
ацидогастрометра (вторичного преобразователя), который обрабатывает
сигналы поступающие с зонда и представляет их исследователю. На рН-
метрическом зонде зафиксированы 1-5 датчиков рН, расстояние между
которыми определяется возрастом пациента, для которого данный зонд
предназначен. Одноэлектродный зонд позволяет определять рН только в
одной точке пищеварительного тракта, пятиэлектродный - в пяти. уще-
ствует несколько разновидностей ацидогастрометров. Самые простей-
шие и, следовательно, самые дешевые, например АГМ-01 или АГМ-03
(ГНПП «Исток-Система», г. Фрязино), позволяют подключить только
один зонд, выводят информацию о рН на цифровой дисплей и не имеют
возможности запоминать полученные результаты. Подобные приборы
наиболее эффективны в использовании при проведении ЭФГДС, т.к. по-
зволяют незамедлительно получить данные о состоянии кислотности
верхних отделов ЖКТ без предварительной обработки. Наиболее совер-
шенная компьютерная система («Гастроскан-5М» производства ГНПП
«Исток-Система», г. Фрязино) позволяет проводить несколько исследо-
ваний одновременно, представляет полученную информацию на мони-
торе компьютера в виде графика, запоминает информацию о пациентах
и результаты обследования, позволяет создавать банк данных. Особым
вариантом ацидогастрометра, являются приборы для суточного монито-
рирования («Гастроскан-24», ГНПП «Исток-Система», г. Фрязино). Это

                                 8


компактные, носимые приборы, которые в течение длительного проме-
жутка времени (до 24 часов) запоминают показатели рН, а после окон-
чания обследования подключаются к компьютеру и передают на него
всю собранную информацию. Программное обеспечение этих ацидогаст-
рометров также позволяет представить полученные данные в виде гра-
фиков и создавать банк данных.

 4. Работа с компьютерными системами для внут-
  рижелудочной рН-метрии («Гастроскан-5М» и
                «Гастроскан-24»)
      Компьютерные системы для внутрижелудочной рН-метрии «Гаст-
роскан-5» и «Гастроскан-24» включают собственно приборы для рН-
метрии, индивидуальные рН-метрические зонды и компьютер с соответ-
ствующим программным обеспечением. Компьютер для работы с прибо-
рами должен иметь процессор не ниже Pentium MMX, не менее 16Мб
оперативной памяти, жесткий диск объемом не менее 1 Гб, операцион-
ную систему MS Windows 9x. Более старые версии программного обеспе-
чения для ацидогастрометров (в т.ч. для «Гастроскана» и «Гастроскана-
5») работают под операционной системой MS DOS 5.x и менее
требовательны к компьютеру, работая на моделях с процессором 386DX,
оперативной памятью в 4Мб и объемом жесткого диска от 100 Мб. Рабо-
та персонала на компьютерной системе требует элементарных навыков
работы с компьютером, в связи с чем этому будет посвящен следующий
раздел методического руководства.

  4.1. Основные принципы работы с компьютером
      Современное программное обеспечение для аппаратов «Гастро-
скан» рассчитано на работу под операционной системой MS Windows 9x.
После загрузки операционной системы в большинстве случаев на рабо-
чем столе Windows можно увидеть значок для запуска программы «Гаст-
роскан». Двойной щелчок на значке запускает программу.
      Несколько сложнее обстоит дело для пользователей устаревшего
программного обеспечения, работающего под дисковой операционной
системой (ДОС). После включения компьютера загрузка ДОС завершает-
ся появлением на экране т.н. приглашения ДОС, состоящего из обозна-
чения жесткого диска, стрелки и мигающего курсора, предлагающего с
клавиатуры ввести команду для дальнейшей работы, например: C:\>_ .
Для того чтобы запустить ту или иную программу следует перейти в ка-
талог, где находится исполняемый файл. В случае системы «Гастроскан-
5» таковым обычно является каталог C:\GAST5 (каталог может быть и
другим - уточните этот вопрос у того, кто устанавливал программное
обеспечение на Ваш компьютер). Переход в требуемый каталог осуще-
ствляется командой ДОС cd. Например, после появления приглашения
ДОС, приведенного выше, Вам следует ввести следующую строку cd
C:\GAST5 и нажать клавишу Enter. Приглашение ДОС будет теперь вы

                                 9


глядеть следующим образом: C:\GAST5\>_ . Введите теперь имя испол-
няемого файла (в нашем случае - gast5) и нажмите Enter. Программное
обеспечение будет запущено.
       Для упрощения работы на большинстве компьютеров стоят т.н.
системные оболочки. Наиболее популярной из них является Symantec
Norton Commander (NC). Мы рассмотрим работу с NC русифицированной
версии 5.0. NC, как правило, запускается автоматически. Если этого не
произошло - введите после приглашения ДОС команду nc и нажмите
Enter. Перед Вами на экране появятся две панели синего цвета, отобра-
жающие содержимое того или иного каталога. На любую из двух пане-
лей может быть выведен любой каталог. Переход между панелями осу-
ществляется клавишей Tab. Название каталога, выведенного на панель,
представлено над панелью. На одной из панелей, скорее всего, будет
выведен диск C:\. Найдите на панели каталог GAST5. Клавишами курсо-
ра со стрелками вверх, вниз, вправо, влево переведите подсветку на
выбранный каталог и нажмите Enter. Перед Вами появится содержимое
каталога GAST5. Найдите файл gast5.bat, переведите на него подсветку
и нажмите Enter. Программа будет запущена.
      NC позволяет еще более упростить работу с помощью меню поль-
зователя. Для вызова меню следует нажать клавишу F2. На экране поя-
вится список программ, которые могут быть запущены. Переведите под-
светку на название нужной программы, например, «Гастроскан-5» и на-
жмите клавишу Enter. Программа будет запущена. (Внимание! Для того
чтобы работать с меню пользователя Вам надо его создать. Обратитесь к
руководству по работе с NC или попросите об этом более опытных кол-
лег).




                                 10



    
Яндекс цитирования Яндекс.Метрика