Единое окно доступа к образовательным ресурсам

Оксфордский справочник по клинической медицине

Голосов: 2

Материал справочника охватывает все разделы терапии и хирургии. При пользовании книгой читатель получает быстрый доступ к информации о методах диагностики и лечения заболеваний, основанной на принципах доказательной медицины. Для терапевтов, хирургов, врачей общей практики и студентов медицинских вузов.

Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
         ×òî õîðîøåãî â ýòîì íîâîì ïðåïàðàòå
12   (àíàëèç è ìåòà-àíàëèç)?
     Этот вопрос часто возникает при чтении меди-             например, при интермиттирующих симптомах
     цинских журналов. Не только авторам, но всем             «плохой» период (побуждающий к консуль-
     клиницистам приходится решать, какие новые               тации) чередуется с «хорошим», из-за чего
     средства рекомендовать, а какие проигнориро-             любое лечение, назначенное в «плохую» фазу,
     вать. Оценивая полезность исследования, зада-            кажется эффективным. Во многих случаях на-
     вайте следующие вопросы:                                 блюдается регрессия к среднему, например
      1. Дает ли оно внятные, клинически и статисти-          при повторных измерениях кровяного давле-
         чески значимые ответы на вопросы о лечении           ния: из-за транзиторных или случайных изме-
         пациентов, аналогичных тем, которых лечу я?          нений у большинства людей, у которых сегодня
      2. Входит ли журнал в группу рецензируемых из-          давление высокое, завтра оно снизится, и нао-
         даний? Хотя рассмотрение статьи экспертами           борот. Эта же закономерность прослеживает-
         до публикации — весьма несовершенный про-            ся и у постели больного: если у человека,
         цесс, так как неизвестно, где проходит граница       вялого после черепно-мозговой травмы, арте-
         между стремлением отредактировать материал           риальное давление высокое, а при последую-
         и научным соперничеством.                            щих измерениях оно оказывается еще выше,
      3. Адекватна ли статистическая обработка дан-           т. е. регрессии к среднему нет, то это говорит
         ных? Многое приходится принимать на веру,            о «реальном» эффекте — например, о повыше-
         так как нередко требуются сложные вычисле-           нии внутричерепного давления.
         ния. В некоторых статьях, увы, представлен        6. Было ли время на то, чтобы в печати появи-
         «сырой» материал. Тем не менее можно найти           лись критические письма в адрес рассматри-
         явные погрешности, задавая вопросы такого            ваемой статьи?
         типа:                                             7. Будь я болен, захотел бы я воспользоваться
        · Достаточно ли велика выборка, чтобы мож-            новым средством?
           но было выявить клинически важное отличие:      8. Каково мнение экспертов Национального ин-
           скажем, снижение смертности от заболева-           ститута клинического мастерства (NICE — Na-
           ния Х на 20%? Если выборка мала, то шанс           tional Institute for Clinical Exellence) по поводу
           пропустить такое отличие велик. Если смерт-        нового препарата? Знайте, что заключения
           ность от заболевания Х составляет 10%,             NICE нередко меняются — проблема всех ин-
           чтобы снизить этот шанс до величины менее          теллектуальных организаций.
           5%, необходима произвольная выборка из
           не менее чем 10 000 больных. Если не-          Мета-анализы. Систематическое накопление дан-
           большое исследование, которому недостает       ных аналогичных клинических испытаний и исполь-
           способности выявить подлинные отличия,         зование усовершенствованных критериев оценки
           приносит «положительные» результаты, то        их результатов помогают разрешению спорных во-
           степень различия между группами наверня-       просов и способны объяснить несоответствия. Это
           ка преувеличена. (Эта ситуация известна        быстрее и дешевле проведения новых исследова-
           как ошибка I типа; об ошибке II типа речь      ний и обеспечивает возможность обобщения резу-
           идет в тех случаях, когда результаты говорят   льтатов. Будьте осторожны! В одной работе при
           об отсутствии эффекта, тогда как на самом      рассмотрении рекомендаций мета-аналитиков, где
           деле он есть.) uПоэтому относитесь насто-      проводилось последующее «решающее» большое
           роженно даже к масштабным испытаниям,          клиническое испытание, оказалось, что в 30% слу-
           которые призваны показать равную эффек-        чаев мета-аналитики поняли его неправильно, и
           тивность нового способа лечения и уже          даже лучшим мета-аналитикам в 20% ситуаций не
           устоявшегося.                                  удается избежать необъективных заключений. Не-
        · Были ли сравниваемые группы выбраны             льзя полагаться на то, что любой мета-анализ, даже
           произвольно? Получились ли в результате        выполненный при участии лучших специалистов,
           произвольной выборки группы, соответст-        таких, например, как представители Международ-
           вующие друг другу по распределению боль-       ных Кохрейновских центров, свободен от пред-
           ных? Были ли сравниваемые способы лече-        взятости, связанной с лоббированием интересов
           ния    выполнены      врачами,    одинаково    фармацевтических фирм.
           владеющими и тем, и другим способом?
      4. Было ли исследование проведено «двойным          uХорошо спланированное большое клиническое
         слепым» методом, т. е. ни врач, ни больной не    исследование может стоить столетий врачебной
         знали, какое лечение получает пациент? Мог ли    практики без критической оценки, но опыт недель-
         кто-то из них догадаться об этом, например, по   ной работы в палатах бывает ценнее многолетнего
         метаболическим эффектам препарата?               чтения журналов. Это главный парадокс в медицин-
      5. Проводился ли в ходе исследования контроль       ском образовании. Как нам довериться собствен-
         с использованием плацебо? Хорошее иссле-         ным переживаниям, зная, что все они эпизодичны?
         дование необязательно должно быть рандо-         Как открыться новым идеям, но избежать заурядно-
         мизированным двойным слепым, но в этом           го следования моде? Лучшей следует считать уста-
         случае нужно быть осторожнее с выводами:         новку на осторожную широту взглядов.


Âûæèòü íà ñòðàæå çäîðîâüÿ
                                                                                                       13
Если бы какой-нибудь наивный человек или вы-        в искусство ироничное наблюдение за вашими
думщик заявил, будто нашей целью должно быть        современниками?
обеспечение величайшего счастья и полного здо-         Многие питают свою внутреннюю личность ре-
ровья для всех наших больных, то не стоило бы       лигиозной верой и посещают мечети, христиан-
ждать аплодисментов от нестройных рядов медра-      ские храмы, синагоги. Многоликое общество, в
ботников, занятых на ночном дежурстве. Скорее       котором сосуществует множество культур, обес-
до наших ушей донесся бы недовольный ропот,         печивает разнообразие и место для любого само-
ибо эти люди знают, что на кону стоит нечто го-     выражения. Помните, что не надо сравнивать
раздо более элементарное, чем счастье или здо-      себя с окружающими. Тот, кто шумит больше
ровье, а именно — выживание. Мы говорим здесь       всех, зачастую не плывет, а тонет. Заранее пла-
о выживании нашем собственном, а не наших           нируйте свой отдых и используйте любое приоб-
больных. В мирное время трудно представить          ретенное богатство для новых и волнующих
себе больший вызов, чем эти первые несколько        занятий. Начните задумываться о продвижении
месяцев в отделениях и палатах. За первые неде-     по служебной лестнице и наведите справки о по-
ли, как бы ни сверкала ваша броня, она запятнает-   следипломном образовании по выбранной вами
ся и забрызгается — если не кровью, то позором      специализации. Это прибавит вам сил в не слиш-
от очень многих решений, которые были приняты       ком радостные часы работы в больнице и послу-
без достаточной заботы и внимания. Не то что бы     жит мотивацией, если вы твердо вознамерились
вы ленились, но форс-мажорное наступление на        добиться цели. Заранее хорошенько обдумайте
Природу и тяготы больничной жизни, которые мы       все, что вам понадобится для того, чтобы справи-
внезапно осознаем, приучают нас быть второсорт-     ться с больничной рутиной, и составьте соответ-
ными, так как настаивать на своей первоклассности   ствующий план. Это, конечно, не гарантия того,
во всех областях означает подписать смертный        что ваш план сработает, но если ваши йога, про-
приговор многим нашим больным и, о чем умест-       поведи и фитнесс пойдут прахом, то вы хотя бы
нее здесь сказать, себе самим. Перфекционисту       будете знать, в каком направлении плюнуть.
не выжить в палате или в операционной. Чтобы           Низшие больничные должности — не просто
справиться с этим фактом или, если выразиться       фаза, которую надо миновать и радоваться этому
не столь безнадежно, процветать в этом новом        при каждой возможности (обычно таких возмож-
мире, не полируйте свою броню заново (какие 10      ностей бывает много); они также наковальня, на
причин фибрилляции предсердий? или их 11?),         которой нас бьют, придавая нам новую и, быть
лучше оттачивайте ваш разум и питайте тело (ре-     может, не слишком удобную форму. К счастью, не
гулярное питание и питье немного приглушат ваш      все мы сделаны из железа и стали, а потому впол-
полночный ропот). Не отказывайтесь доброволь-       не есть шанс, что при благоприятном развитии
но от восстанавливающей силы сна.                   событий мы впрыгнем обратно в нечто, напоми-
    Мы не можем подготовить вас к открытию          нающее нашу прежнюю форму, и, поступив так,
того, что вам не слишком по нраву личность, в ко-   сумеем осознать, что к вящей нашей пользе по-
торую вы превращаетесь, и в той же мере не меч-     служила наша слабость, а не наши силы.
таем навязать нашим читателям желательные              Больничная работа нередко сопровождается
режимы физических упражнений, диеты и душев-        огромным размахом колебаний в запасах энергии,
ного благополучия. В том и состоит искусство        мотивации и настроении, которые могут провоциро-
жить, чтобы выяснить, что именно способно про-      ваться мелкими инцидентами. Если вы пребываете в
вести вас через неприятности. Что вы выберете —     депрессии больше суток, поговорите с сочувствую-
физическое здоровье, боевые искусства, поэзию,      щим вам другом или коллегой, что поможет вам
карате, Нагорную проповедь, жонглирование, ме-      справляться с этим в дальнейшем. uЕсли вы испы-
дитацию, йогу, любовные связи — или превратите      тываете сомнения, обсудите их с кем-нибудь.


     Êà÷åñòâî, ÎÃÇÆ è èñïîëíåíèå æåëàíèé
14
     Распределение ресурсов: как решить, что кому        максимальную стоимость ОГЗЖ (например,
     достанется. Распределение ресурсов сродни де-       30 000 фунтов стерлингов/ОГЗЖ) и, если какое-
     лежке пирога здравоохранения, размер которого       либо вмешательство стоит дороже, рекомендуют
     задан. Какой кусок пойдет на трансплантаты, ка-     более точно определить его стоимость.
     кой — на новые суставы, а какой — на обслужива-        Для организации системы здравоохранения
     ние больных деменцией? Циники сказали бы, что       лучше использовать ОГЗЖ, а не голые показатели
     это зависит от того, насколько горласта та или      выживаемости, но здесь имеются свои проблемы:
     иная группа медиков. Но существуют и попытки        затруднительна точная калькуляция цен, амора-
     найти рациональную основу для распределения         лен выбор между благополучием разных больных.
     ресурсов. Экономисты от здравоохранения («эко-      Кроме того, ОГЗЖ не складываются: если одна
     нократы») изобрели для этой цели специальный        ваза с цветами прекрасна, то 10 ваз (или ОГЗЖ)
     показатель — ОГЗЖ.                                  прекраснее в 10 раз — или исходящий от них аро-
                                                         мат окажется уже невыносимым?
     Приготовление пирога. Сосредоточение на
     том, как разрезать пирог, отвлекает внимание        Стоимость ОГЗЖM. По результатам различных
     от главного вопроса: насколько он должен быть       исследований она составляет (в фунтах стер-
     большим? На это можно ответить, что здравоох-       лингов):
     ранение требует больших вложений не за счет
     какой-то прибыли от него, но за счет чего-то дру-   Рекомендация врача общего профиля           220
     гого.                                               бросить курить
                                                         Предотвращение инсульта                     940
     Что такое ОГЗЖ? Суть показателя ОГЗЖ (ожида-        посредством лечения гипертензии
     емые годы здоровой жизни) состоит в том, что он     Имплантация водителя ритма                1100
     приравнивает ожидание года здоровой жизни к 1,      Замена клапана (аортальный стеноз)        1140
     а ожиданию года нездоровой жизни полагает зна-      Протезирование головки бедра              1470
     чение < 1. Его точная величина тем ниже, чем        (женщинам в возрасте 60–69 лет)
     хуже качество жизни больного человека. Если         Коронарное артериальное                   2090
     ожидается, что на старом препарате пациент про-     шунтирование при стенозе левой
     живет 8 лет совершенно здоровым, то ОГЗЖ = 8.       передней нисходящей ветви (с. 131)
     Если новый препарат подарит ему 16 лет, но ка-      Трансплантация почки                      4710
     чество жизни будет составлять всего 25% от          Скрининг по поводу рака молочной
     максимума, то ОГЗЖ составит всего 4. Мечта          железы                                    5780
     экономистов от здравоохранения заключается в        Пересадка сердца                          7840
     том, чтобы на бюджетные средства можно было         Домашний диализ                         17 260
     купить как можно больше ОГЗЖ. Иногда некото-        Удаление опухоли головного мозга       107 780
     рые контролирующие здравоохранение органи-          Интерферон для лечения рассеянного     834 000
     зации типа NICE произвольно выбирают                склероза (с. 356)M




     Îáðàòíûé çàêîí î ìåäèöèíñêîé ïîìîùè
     è äèñòðèáóòèâíîå ïðàâî
        Доступность качественной медицинской помощи имеет тенденцию изменяться в обратной про-
        порции к потребности в ней обслуживаемого населения. Наиболее полно это проявляется в слу-
        чае, когда медицинская помощь максимально подвержена действию сил рынка… Рыночное
        распределение медицинских услуг усиливает неподобающее распределение медицинских ре-
        сурсов.

     В поддержку этого тезиса, сформулированного         Если первыми бывают услышаны громогласные
     Тудором Хартом, говорит множество фактов. Не        крикуны, то нам нужно знать момент, в который
     приходится сомневаться, что при желании внести      следует оглохнуть, — например, при решении,
     позитивный вклад в здравоохранение нет ничего       кого занести в неотложный список, а кого в
     хорошего в том, чтобы только и делать, что откры-   обычный, или кого обследовать, а кого предоста-
     вать новые проводящие пути, блокировать рецеп-      вить самому себе. Мы бессознательно выверяем
     торы и изобретать лекарственные препараты.          свои жизни так, чтобы снизить стресс. Если мы
     Чем больше этим занимаются, тем более острой        сумеем научиться искусству избирательной глу-
     становится потребность в дистрибутивном пра-        хоты, то эта потребность в безмятежной жизни
     ве — той жесткой и неизменно проблематичной         станет менее настоятельной, и мы в тишине смо-
     точке отсчета, с которой в то или иное время дол-   жем чуть лучше познать свои профессиональные
     жны сверяться все цивилизации.                      ценности.


Ïñèõèàòðèÿ â òåðàïåâòè÷åñêèõ è õèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ
                                                                                                                15
uПсихопатология часто встречается у коллег, па-            лой почечной патологии) и посмотрите, поможет
циентов и родственников.                                   ли он. О селективных ингибиторах обратного за-
uОбращайтесь за помощью, если у вас есть соб-              хвата серотонина (например, флуоксетин перора-
ственные проблемы. Найдите благожелательного               льно в дозе 20 мг в сутки) см. OHCS, с. 340.
врача общего профиля и запишитесь к нему или к
ней. При необходимости вашего освидетельство-              Алкоголь. Это распространенная причина проб-
вания, лечения и госпитализации вы можете быть             лем в больничном отделении (как злоупотребле-
не самым подходящим экспертом.                             ние, так и последствия воздержания). См. с. 228.

Оценка психического состояния. uСм. OHCS,                  Буйный больной. Сначала обеспечьте безопас-
с. 324. «Осторожно продвигайтесь через ее мысли,           ность для себя и окружающих. Не беритесь за
как будто изучаете незнакомый сад».1 Что сейчас            буйных больных, пока поблизости не будет адек-
цветет? Куда ведут эти тропинки? Что под этим              ватной помощи (например, больничных санита-
камнем? Сфокусируйте свое внимание на внеш-                ров или полиции). Распространенные причины:
нем виде больного, его поведении (тревожен, подо-          алкогольная интоксикация, наркотики и лекарст-
зрителен?), речи (темп, содержание), настроении,           венные препараты (принятые для удовольствия
убеждениях, наличии галлюцинаций, ориентации,              или по назначению), гипогликемия, острые бре-
памяти (текущие дела, имя известного государст-            довые состояния (с. 344).
венного деятеля), способности концентрировать                 По прибытии помощи попытайтесь побеседо-
внимание. Отметьте проницательность больного и             вать с пациентом, чтобы успокоить его, а также ра-
степень контакта с вами, невербальное поведение.           зобраться в его психическом состоянии. Если это
                                                           не удается, рассмотрите вопрос об ограничении
Депрессия возникает весьма часто и при этом                его движений. Законодательство Великобритании
часто игнорируется, что наносит колоссальный               позволяет это. Измерьте содержание глюкозы в
ущерб здоровью. «В ее положении у меня тоже                крови или сразу введите внутривенно глюкозу в
была бы депрессия…», — так говорите вы себе и              минимальной дозировке (с. 766). При отсутствии
потому не считаете нужным предложить лечение.              гипогликемии, прежде чем станет возможным
Обычные признаки (слишком раннее пробуждение               дальнейшее обследование, может потребовать-
утром, потеря аппетита и веса, утрата интереса к           ся химический ограничитель, например — галопе-
сексу и любимым занятиям) мало чем помогают в              ридол ~ 2 мг внутримышечно (до 10 или, в редких
диагностике депрессии, поскольку они очень рас-            случаях, даже до 18 мг единовременно; обеспечь-
пространены в больницах общего профиля. Два                те мониторинг жизненно важных функций).
лучших вопроса. «Беспокоило ли вас притупле-                  Вы можете предотвратить буйство, если будете
ние ощущений, депрессия или чувство безна-                 внимательны к его ранним признакам — например,
дежности в прошлом месяце?» Если это так, то               беспокойству, безостановочному расхаживанию в
спросите: «Беспокоило ли вас отсутствие интереса           замкнутом пространстве, сжатым кулакам, угрю-
и удовлетворения от сделанного?» Если пациент              мому молчанию, пению или крикам. Постарайтесь
ответит положительно, то можно с высокой веро-             интуитивно настроиться на развивающиеся проб-
ятностью предположить, что у него депрессия. Для           лемы. Оставайтесь в контакте с медсестрой, ко-
депрессии характерны чувства вины и собствен-              торая знает больного.
ной никчемности. uНе думайте, что распознавать                Если разумный взрослый человек отказывает-
и лечить депрессию — не ваше дело. Постарай-               ся от жизненно необходимого лечения, то иногда
тесь организовать мероприятия по укреплению                бывает уместным выказать уважение к этому ре-
морального духа больного и его уверенности в               шению, вызванному его уверенностью в собствен-
себе; не лишайте его контактов с друзьями. Поде-           ной «компетентности», т. е. способности понимать
литесь своими мыслями с другими сотрудниками,              последствия своих поступков. Заручитесь мнени-
имеющими дело с пациентом: с медсестрами, фи-              ем более опытного врача. Подключите силу убеж-
зиотерапевтом, другими врачами, а также с члена-           дения лиц, которых больной уважает.
ми семьи (если больной этого пожелает). Среди
этих людей пациент, быть может, найдет родст-              Акты об охране психического здоровья. Озна-
венную душу, которая сможет дать ему понимание             комьтесь с правовыми основами охраны психиче-
и реальную поддержку. uПри наличии сомнений                ского здоровья, которые приняты в вашей стране.
попробуйте назначить антидепрессант (например,             Законодательство разных стран, как правило,
лофепрамин2 перорально в дозе 70 мг через                  разрешает госпитализацию буйных больных в
8–12 ч, если у больного нет печеночной или тяже-           психиатрические лечебницы.


  1 Ian McEwan, 2001. — Atonement. — Vintage. — 150.
  2 Будьте осторожны при наличии в анамнезе заболеваний сердца, эпилепсии, дискразии крови, гипертрофии
    простаты, глаукомы, гипертиреоза и порфирии. Побочные эффекты препарата: сонливость, спутанность созна-
    ния, снижение АД, учащение пульса, рвота, сыпь, лимфоцитоз, недостаточность костного мозга ± антихолинер-
    гические эффекты (сухость во рту, запор, снижение зрения, задержка мочи, потливость, тремор).
    Взаимодействие: алкоголь, анестетики (аритмии), тироксин. Несмотря на это, лофепрамин обычно хорошо пе-
    реносится по сравнению с более старыми трициклическими антидепрессантами.


     Ïîæèëîé ïàöèåíò â ñòàöèîíàðå
16
     uТолько в последние 200 лет ожидаемая продол-           время типичные для той или иной болезни
     жительность жизни человека превысила 40 лет.            симптомы могут отсутствовать (например, ин-
     Старение популяции — признак успешной социа-            фаркт миокарда без болей в груди; пневмония
     льной и экономической политики государства,             без кашля, лихорадки или мокроты).
     эффективного здравоохранения.                        4. Быстрое ухудшение состояния, если лече-
                                                             ние не начать вовремя. Обычны осложнения.
     Здоровое старение вовсе не противоречие, так         5. Более длительный период выздоровления.
     как здоровье — это не только «психическое и физи-       Пункты 4–6 отражают несостоятельность гоме-
     ческое благополучие» (определение ВОЗ), но еще и        остатических механизмов и снижение физио-
     процесс адаптации к изменяющимся условиям               логических ресурсов у пожилого человека.
     окружающей среды, росту и старению, к коррекции      6. Изменение метаболизма и экскреции ле-
     повреждений, страданиям и смерти. Понятие здо-          карственных препаратов. Может потребо-
     ровья охватывает будущее, поэтому включает боль и       ваться снижение дозы лекарства — большая
     муки, а также внутренние ресурсы человека, позво-       вероятность развития побочных реакций.
     ляющие жить с ними (OHCS, с. 414). uСтарение —       7. Социальные факторы являются основными
     это непрерывный и постепенный процесс, пред-            для оказания помощи пожилому больному и
     ставляющий собой накопление последствий стрес-          благополучного возвращения его домой.
     са и приобретение механизмов для борьбы с ними.
                                                         Специальные вопросы при сборе анамнеза.
     Остерегайтесь все списывать на старость. По-        Оцените все выявленные нарушения, затем оста-
     жилой возраст ассоциируется с болезнями, но от-     новитесь на следующих вопросах:
     нюдь не является неизбежной причиной их             · Бытовые подробности жизни больного (подъ-
     развития. В любом случае надо исходить из тези-        ем по лестнице, пользование туалетом, повы-
     са излечимости заболевания до тех пор, пока не         шенная тревожность).
     доказано обратное.                                  · Лекарства. Какие? Когда? Оцените, как ориен-
      1. Вопреки стереотипным представлениям бо-            тируется больной в медикаментах (с. 3). Сколь-
         льшинство пожилых и старых людей вполне            ко различных таблеток он может принимать,
         здоровы. 95% лиц старше 65 лет и 80% стар-         не путаясь? Возможно, не более двух. Соот-
         ше 85 лет не нуждаются в стационаре. Около         ветственно, определите, какие лекарства нуж-
         70% людей из второй возрастной группы спо-         ны ему в первую очередь. Вы должны уметь
         собны самостоятельно подниматься по лест-          вычленить препараты, от которых можно отка-
         нице и принимать ванну.                            заться. или попросить, чтобы больному кто-то
      2. При любых проблемах со здоровьем не спи-           (супруг, друг, сосед) помог правильно их прини-
         сывайте все на старость. Ищите патологию,          мать. Можно распределить утреннюю, дневную
         которая поддается коррекции, анализируйте          и вечернюю порции таблеток по контейнерам, и
         причины недомогания, социальные факторы.           сложная схема их приема сведется к простым
      3. Не ограничивайте объем медицинской помо-           действиям: выпить утреннюю порцию таблеток
         щи только по причине возраста больного.            перед завтраком, дневную — перед обедом,
         Старые люди очень разные. Сам по себе воз-         вечернюю — перед ужином.
         раст — не аргумент для замены тщательного       · Социальные контакты (визиты, семья, друзья).
         взвешивания пользы и риска от лечения.          · Детали домашнего ухода: доставка продуктов,
                                                            обслуживание медицинской сестрой, кто еще
     Характеристики болезней у пожилых людей.               помогает?
     Безусловно, существуют различия в подходах к        · Поговорите с окружающими — родственника-
     лечению молодых и пожилых больных.                     ми, соседями, сиделкой и т. п.
      1. Множественная патология. Некоторые па-          · Составьте план оказания помощи, включая во-
         тологические процессы могут сопутствовать          просы питания. Если пакет с едой поставить ря-
         друг другу. Выясняйте все подробности, ана-        дом со слепым человеком и не помочь вскрыть
         лизируя каждую жалобу (например, старче-           его, больной может остаться голодным. Невнима-
         ская катаракта + артрит привели к падению).        тельный врач может направить его на компьютер-
      2. Множественные причины. Одно недомога-              ную томограмму, подозревая кахексию, тогда как
         ние может иметь несколько причин. Коррекция        пациенту надо просто помочь нормально питать-
         одной из причин принесет немного пользы,           ся и прооперироваться по поводу катаракты.
         большего успеха вы добъетесь, если постара-
         етесь искоренить все причины заболевания.       Специальные вопросы при обследовании. Из-
      3. Неспецифичность проявлений. Некоторые           мерьте артериальное давление в положении лежа
         патологические признаки являются общими         и стоя (постуральное снижение вероятность па-
         для большинства пожилых больных, напри-         дений). Ректальное исследование: задержка мочи
         мер: «старческие преувеличения», недержание     в мочевом пузыре, недержание мочи вследствие
         мочи (с. 346), малоподвижность, неустойчи-      переполнения пузыря (парадоксальная ишурия).
         вость (вероятность падений), деменция/по-       Если недомогания носят неспецифический харак-
         мутнение сознания (с. 344 и с. 3). Они могут    тер, часто требуется детальное неврологическое
         сопровождать любое заболевание. В то же         обследование.


За пределами больницы: планирование благополучной выписки больного
(как жить и болеть в обществе)                                                                  17

uНачните планировать выписку домой с первого дня пребывания пациента в больнице. Самые
обычные вопросы на обходе звучат так: «Может ли данный пациент получать необходимое лече-
ние дома? Мы сделали для него все, что можем, но безопасно ли его выписывать домой?» Отве-
чая на эти вопросы, надо учитывать следующие обстоятельства:
· Пациент живет один? Помогают ли его родственники сиделке? Есть ли у нее другие подопеч-
   ные (например, ребенок с ограниченными возможностями)?
· Большинство пациентов мечтают поскорее вернуться домой. Если это не так, надо выяснить
   почему.
· Удобная ли квартира у больного? Лестница? Туалет на том же этаже?
· Если туалет труднодоступен, может ли больной пересаживаться со стула на судно?
· Может ли он открыть консервную банку, пользоваться телефоном, включать электрический
   чайник, сварить суп?
· Поддержка родственников реальна или всего лишь возможна теоретически?
· По-дружески ли настроены соседи? «Но я не хотел бы беспокоить их!» Проверьте это, спросив
   соседей, что бы они делали, зная, что сами вполне здоровы, а их сосед нуждается в помощи.
· Достаточно ли хорошо взаимодействуют социальная помощь и гератрическая служба? Или
   сотрудник, который обеспечивает доставку обеда, проигнорирует пациента, если это не при-
   несет ему выгоды? Адекватные программы помощи с определенными обязательствами,
   обеспечивающие интеграцию социальной и гериатрической служб, могли бы оказать реаль-
   ную помощь больным и обеспечить экономию средств (около 20%). Примеры такой интеграции
   редки, но ее возможно обеспечить в Великобритании прежде всего благодаря организации
   Объединений первичной медицинской помощи, которые несут ответственность как за меди-
   цинскую, так и за социальную помощь населению.




Национальная структура обслуживания пожилых пациентов
в Великобритании


Разработано 8 стандартов помощи пожилым больным:
 1. Искоренение дискриминации по возрасту. Медицинская помощь должна быть оказана
    независимо от возраста больного, только на основании того, что он в ней нуждается. Службы
    социальной помощи не используют возраст в качестве лимитирующего критерия, чтобы
    ограничить доступ нуждающихся в ней.
 2. Персонализированная помощь. Пожилые больные, получающие медицинскую помощь, яв-
    ляются личностями, которые имеют право сделать свой выбор.
 3. Промежуточная помощь. Пожилым больным должна быть доступна промежуточная помощь
    на дому или в специально подобранных условиях независимо от органов NHS, чтобы избе-
    жать госпитализации, не являющейся необходимой. Реабилитационные центры должны созда-
    вать условия для ранней выписки больных из стационаров и упреждать случаи предоставления
    преждевременной или необязательной долговременной медицинской помощи по месту жи-
    тельства.
 4. Лечение в больницах общего профиля. Оказание помощи пожилым пациентам в больни-
    цах осуществляется соответствующими специалистами и больничным персоналом, имею-
    щим права и необходимые навыки для удовлетворения потребностей больных.
 5. Инсульт. При подозрении на инсульт пожилым людям должна быть оказана диагностическая
    помощь и назначено специалистами необходимое лечение. Они должны быть включены
    (вместе с теми, кто обслуживает их на дому) в мультидисциплинарные программы вторичной
    профилактики и реабилитации.
 6. Падения. У пожилых пациентов необходимо предупреждать падения и переломы. Сотрудни-
    ки специальной службы должны давать советы, как уберечься от падений.
 7. Сохранению психического здоровья пожилых людей должна содействовать специальная
    медицинская служба, которая обеспечивает эффективную диагностику, лечение и поддержку
    больных и тех, кто за ними ухаживает.
 8. Поддержание здоровья и активная жизнь в пожилом возрасте. В Великобритании здо-
    ровье и благополучие людей в старости являются целью специальной программы, в реализа-
    ции которой принимают участие различные структуры (в частности, NHS, муниципалитеты).


     Ïî ïîâîäó çàíÿòîñòè: ïîòàéíàÿ äâåðü Êîððèãàíà
18
     Беспрестанные требования, растущие ожидания        В такие периоды мы все нуждаемся в Корригане,
     результатов лечения, рост числа пожилых пациен-    который забрал бы нас тенью своей руки и про-
     тов в сочетании с введением все новых сложных      шествовал с нами через свою потайную дверь в
     методов лечения — все это, на первый взгляд, яв-   мир внутреннего покоя. Чтобы это произошло,
     ляется заговором, направленным на то, чтобы за-    максимально упростите для себя некоторые мо-
     нятость врачей стала еще больше. На самом деле     менты.
     врачи всегда были занятыми людьми. Сэр Джеймс         Во-первых, как бы ни было вам одиноко,
     Пейджет, например, ежедневно осматривал бо-        обычно вы не одни. Не гордитесь тем, что никого
     лее 60 больных, иногда проделывая много миль       не зовете на помощь. Если решение непростое,
     по пути к их домам. 150 лет назад сэр Доминик      поделитесь им с коллегой. Во-вторых, пользуй-
     Корриган был занят настолько, что вынужден был     тесь любым случаем присесть и отдохнуть. Вы-
     соорудить в своей приемной потайную дверь, че-     пейте кофе с персоналом или с дружелюбно
     рез которую мог иногда сбегать от постоянно        настроенным пациентом (пациенты не только от-
     растущей очереди нетерпеливых больных.             нимают ваши силы, но и придают их). В-третьих,
        Явление безнадежного перенапряжения зна-        не пропускайте приемов пищи. Если нет времени
     комо нам всем — равно как и мечта о потайной       сходить в столовую, запаситесь едой заранее,
     двери Корригана. Взаимоисключающие, неотлож-       чтобы поесть, когда вам выпадет возможность:
     ные и синхронные требования делают невыполни-      тяжелая работа и недостаток сна вдвое хуже,
     мой любую задачу: сотрудник пытается сделать       когда вы голодны. В-четвертых, не придумывай-
     внутривенную инъекцию больному, находящемуся       те себе работу. Молодые врачи слишком легко,
     в состоянии шока, и в этот момент звучит сигнал    будучи захвачены своим образом чрезмерной
     другого вызова. Пока он идет к аппарату, больной   занятости и шантажируемые неуместным чувст-
     почти вываливается из постели, удерживаемый        вом вины, остаются на рабочих местах, пере-
     лишь зримо удлинившимся катетером (на уста-        оформляя истории болезни, переписывая днев-
     новку которого потрачен час). Врач знает, что      ники или перепроверяя результаты в часы, когда
     должен остановиться и помочь, но вместо этого      пора позаботиться о себе. В-пятых, когда дежур-
     берет трубку и начинает говорить сестре об «этом   ство все больше и больше идет наперекосяк, за-
     мужчине, болтающемся на катетере» (в душе по-      планируйте что-нибудь хорошее на свободное
     нимая, что худшее уже произошло). Но тут его       время, ожиданием чего можно утешиться долги-
     прерывает глухой удар, доносящийся от постели      ми ночами.
     женщины, которую только что прооперировали на         Наконец, помните, что каким бы напряженным
     предмет варикозного расширения вен: однако это     ни был прием, ваше дежурство закончится. Для
     не она, это навещающий ее супруг потерял созна-    вас, как для Макбета:
     ние в результате сердечного приступа. В этот мо-
     мент звонок, способный довести до инфаркта,            «Будь что будь!
     взрывается, зовя врача к какому-то другому боль-       Мы время вспять не властны повернуть.»
     ному. В отчаянии он поворачивается к сестре и      (У. Шекспир «Макбет», пер. Ю. Корнеева. — «Из-
     стонет: «Должно же это когда-нибудь кончиться!»    бранные произведения». — Л.: Лениздат, 1975).


Çäîðîâüå è ìåäèöèíñêàÿ ýòèêà
                                                                                                              19
В нашей публичной медицинской деятельности               ются? Они нужны, чтобы обеспечить контекст для
мы часто поступаем так, как будто мораль состо-          общения с пациентами. Если мы хотим быть луч-
ит лишь в следовании общественным установкам.            ше как доктора, то для этого существует много
Мы делаем это не столько из лени, сколько пото-          худших отправных точек, чем попытка привести
му, что сознаем, что пусть лучше люди считают            эти принципы в действие. Когда мы пытаемся это
нас старомодными или тупыми, нежели злыми. Но            сделать, неизбежно случается, что они вступают
в тишине наших консультационных кабинетов, ког-          друг с другом в конфликт. Чем нам руководство-
да под микроскопом оказываемся мы сами, тогда,           ваться, когда принципы конфликтуют? Это случай,
увиливая от ответа, как умеем, мы не в силах убе-        требующий не просто самостоятельного решения
жать от нашей судьбы, которая столь же часто             на основе вышеприведенного анализа. Есть смысл
приводит нас в сферу этики, сколь и уводит из            обратиться к синтезу, конечно, если у вас есть на
нее. Поэтому нам придется вернуться к основопо-          это время (очень часто случается, что его как раз
лагающим принципам и временно проигнориро-               нет, но нередко позднее, когда дела пойдут пло-
вать общественные ожидания.                              хо, вы начинаете понимать, что этого бы не прои-
                                                         зошло, если бы вы нашли время).
Наш анализ начинается с нашей основной
цели — творить добро, делая людей здоровыми.             Синтез. Когда нам приходится действовать в усло-
Добро1 есть самое общее условие похвалы и ох-            виях двух конфликтующих обязанностей, одна из
ватывает 4 главных обязанности:                          них на самом деле не является таковой. Как же
 1. Не навредить. Эту обязанность мы должны              определить, какая именно? Попытка понять это
    выполнять по отношению ко всем людям, а не           подразумевает знание наших больных и поста-
    только к нашим больным.                              новку некоторых вопросов:
 2. Творить добро. Это особенно важно, когда             · Выполняются ли желания пациента?
    речь идет о наших пациентах.                         · Что думают ваши коллеги? Что думают родст-
 3. Соблюдать справедливость, т. е. справедли-              венники? (Сначала спросите у пациента разре-
    во распределять скудные ресурсы (с. 14) и               шения.) Блюдут ли они его интересы в глубине
    уважать права: законные права; право на кон-            души?
    фиденциальность; право на получение инфор-           · Желательно ли, чтобы основание к действию
    мации, право на осведомленность обо всех                было доступно унификации? (Речь идет вот о
    возможностях и право знать правду.                      чем: если я скажу, что этот человек слишком
 4. Поддерживать независимость. (Это признает-              стар для такой-то и такой-то операции, то буду
    ся не повсеместно: в некоторых культурах,               ли я рад сделать это универсальным правилом
    сталкивающихся с голодом, это не имеет                  для всех — «закон» Канта.)2
    значения или даже может иметь подрывной              · Если бы у меня в голове сидел пытливый жур-
    смысл.)                                                 налист (знавший, таким образом, все мои
                                                            мысли и поступки), то стало бы ему скучно
Здоровье означает пребывание в телесной и ду-               или он бы занялся написанием желчной ста-
шевной крепости, а также обладание силами для               тьи для завтрашней газеты? И если так, то
роста, развития, выздоровления и восстановле-               смог бы я ему ответить по каждому пункту?
ния. Сколько людей на сегодняшний день вы сде-              Доволен ли я своими ответами? Или это так-
лали здоровыми (или хотя бы здоровее)? И в                  тические умопостроения, имеющие целью пе-
достижении этого — сколько кардинальных прин-               рехитрить его?
ципов вы проигнорировали? В этом заключается             · Что подумает представитель пациента: напри-
основная отличительная черта медицины. Мы не                мер, избранный руководитель группы поддер-
можем проводить много времени в отделениях и                жки, состоящей из больных (ОHCS, с. 440)? Эти
операционных, стараясь сделать людей здоро-                 мнения ценны, потому что легкодоступны (если
вее, пока не нарушим все кардинальные обязан-               такая группа существует) и способны удер-
ности, особенно (3) и (4). Важно ли это? Зачем              жать процесс принятия решения от опасности
иметь принципы, если они постоянно игнориру-                чрезмерной медикализации.




  1 Не думайте о добре и зле как о неизменно противоположных вещах: добро может порождаться злом, и наобо-
    рот: эта фундаментальная путаница объясняет, почему мы большему научаемся у наших беспутных пациентов,
    чем у святых.
  2 Существуют проблемы унификации: только интуиция может подсказать, как разрешить конфликт между уни-
    версальными принципами. Кроме того, любая этическая дилемма уникальна, так что нет таких моральных пра-
    вил, которые можно было бы однозначно применить к ней.


     Òðóäíûå áîëüíûå
20
     «Никакого решения не будет найдено, пока врач и            ми способами, так как оно выводит нас из состоя-
     больной не превратятся друг для друга в загадку».          ния бесчувственности, ведя к непредсказуемому
        Этот афоризм Юнга несправедлив для выпол-               результату, в неизведанном направлении.
     нения половины из наших профессиональных обя-                 Итак, время от времени, старайтесь испытывать
     занностей: анестезиологу, например, для обес-              удовольствие от работы с трудными больными:
     печения действия анестетика ни к чему, чтобы бо-           теми, кто задает нам вопросы; кто не поддается
     льной превратился в загадку. Но, как бывает со             лечению или, наоборот, жалуется, когда это лече-
     всеми лучшими афоризмами, несправедливость                 ние срабатывает. Очень часто будет казаться, что
     является меньшей из их проблем. Великие афо-               все, что вы ни скажете, неверно понимается, не
     ризмы наполнены смыслом потому, что они выби-              так передается, искажается сознанием, с кото-
     вают из колеи. Наше спокойное и самодовольное              рым вы сталкиваетесь, — возможно, из страха, от
     удовлетворение к моменту беспроблемного окон-              одиночества или в силу прошлых переживаний, о
     чания смены слишком часто бывает признаком                 которых вы можете только догадываться. Если та-
     провала. Мы поддерживали хаос без изменений,               кое случается, заткнитесь — но не отступайте.
     тогда как, будь мы более «великими», мы сумели             Продолжайте усердно работать со своим пациен-
     бы обуздать его. Половину нашей профессиона-               том и его родными. Слушайте все, что он говорит
     льной жизни мы проводим как бы во сне, «на ав-             (или не говорит). А когда вы чуть-чуть поймете ва-
     томате», следуя за протоколами и предписаниями             шего больного, вступайте с ним в переговоры,
     к некоему избитому пункту назначения, или же               обхаживайте его и даже спорьте — но не запуги-
     грезим о том, что могли бы свершить, имей мы               вайте и не шантажируйте («Если вы не согласи-
     больше времени, необходимые ресурсы и, может               тесь на операцию для вашей дочери, я расскажу
     быть, других коллег. Но сиди у нас в кармане Юнг,          ей, что вы за мать…»). Когда вы почувствуете, что
     он тормошил бы нас, заставляя бодрствовать,                снова отдаляетесь от больного, вернитесь и ска-
     ниспровергая наши предписания и салютуя на-                жите: «Так не годится, согласны? Давайте начнем
     шим попыткам рискнуть и вступить в подлинное               сначала». И без колебаний зовите на помощь кол-
     общение с нашими больными, сколь бы оно ни                 лег: не чтобы победить числом, а с тем, чтобы по-
     было бестолковым и сколько бы боли мы ни при-              смотреть, не будет ли плодотворным иной подход.
     чиняли и ни получали. (В конце концов, боль неиз-          Благодаря такому процессу можете вырасти и вы,
     бежный попутчик жизни.1) Для бездумного врача и            и ваш пациент. Возможно, дело кончится даже
     для всякого среднего ума такое общение есть                тем, что тот останется в конечном итоге доволен.
     анафема; его следует избегать всеми возможны-              А довольный пациент стоит тысячи протоколов.




       1 «Иногда говорят, что мир это юдоль слез, я же считаю, что это место совершенствования души», сказал Джон
         Китс, студент-медик, впервые сформулировавший этот тезис о боли. Это не сделало его счастливым он слиш-
         ком рано умер, но, вероятно, поможет нам стать лучше: если мы каждый день будем пытаться хоть раз подлин-
         но вникнуть в проблемы больного, вне зависимости от профессионального исследовательского интереса,
         медицинской необходимости, желания выставить напоказ свои воззрения или провести день без лишних вол-
         нений.


Ìåäèöèíà, èñêóññòâî è ãóìàíèòàðíûå íàóêè
                                                                                                                21
Давайте начнем с элементарного наблюдения:                 ощущением, а ассоциацией идей. Уникальное
нет по-настоящему знаменитых врачей среди жи-              свойство разума состоит в том, что человек полу-
вущих, хотя на самом деле нет знаменитых умер-             чает удовольствие от процесса познания и хочет
ших врачей. Самые знаменитые врачи — это                   познавать еще и еще: жизнь преломляется опы-
литературные герои: доктор Ватсон, доктор Фран-            том, свет преломляется в драгоценном камне, а
кенштейн, доктор Фауст.1 Это демонстрирует во-             прогулка через лес преобразуется в Пастораль-
истину великую силу печатного слова. Когда, сидя           ную симфонию. Наш мир — мир метафор, фанта-
в кресле-качалке, мы наслаждаемся чтением, мы              зий и иллюзий.
можем погружаться в свои размышления, так как                 Какое все это имеет отношение к повседнев-
находимся наедине с собой. Когда мы читаем, нет            ной практике врача? Ответ заключается в слове
смысла притворяться. Мы имеем определенный                 «беззащитный», упоминавшемся выше. Когда мы
взгляд на предмет обсуждения и полагаем, что,              читаем в одиночестве для собственного удоволь-
пока читаем сами себе, никто не может быть нам             ствия, мы беззащитны и ничего не скрываем от
судьей. Затем вдруг, когда мы становимся наибо-            литературных героев. В нашем кабинете или в бо-
лее открытыми и беззащитными, литература берет             льничной палате мы часто стараемся сделать все
нас за горло — и взгляд, который еще несколько             зависящее от нас, чтобы надежнее спрятать свои
минут назад был таким твердым и уверенным,                 чувства под белым халатом или за покровительст-
теперь, возможно, станет не таким ясным, или               венным тоном. Очень часто такая профессиональ-
наше сердце пропустит биение, или кожа покроет-            ная отдаленность — это то, что остается после
ся мурашками больше, чем от сибирского мороза.             многих лет привыкания к повседневным столкно-
Не так часто за несколько десятилетий земной               вениям со слабостью, обманом и противоречия-
жизни нас постигают серьезные потрясения, но               ми тяжелых судеб наших больных. Эта та точка,
сила слова, литературы и искусства состоит в               где искусство и медицина сталкиваются, потому
том, чтобы усилить нашу способность к сопере-              что врач может снова вернуться к бегу жизни и
живанию.                                                   снова прочувствовать те эмоции, которые вдох-
   Есть, конечно, врачи, которые известны всем:            новляли или вселялили ужас в его пациентов. У
Артур Конан Дойль, Уильм Карлос Уильямс, Со-               каждого из нас есть своя ахиллесова пята: эта та
мерсет Моэм, Антон Чехов — и все они художни-              часть нашего внутреннего Я, которую невозможно
ки. А что вы скажете о Зигмунде Фрейде? Это                возместить, когда мы погружаемся в воды реки
лишь исключение, которое подтверждает прави-               Стикс, смывающие боль наших утрат. Искусство и
ло — подтверждает в смысле проверки, ибо в                 литература, помимо всего прочего, могут превра-
действительности он не является исключением.               тить эту ахиллесову пяту в залог нашего выжива-
Мы можем согласиться с тем, что Фрейд входит               ния, заставляя нас размышлять, тонко ощущать
в шеренгу великих, только пока его метод рас-              бытие, сопереживать нашим больным.
сматривается как художественный, а не как науч-               Американский подход к решению этой пробле-
ный. Наука со временем прогрессирует и без                 мы — готовить специалистов, одинаково хорошо
Фрейда, но как искусство его работы и его инту-            ориентирующихся в медицине и в литературе и
иция переживут века и останутся, как заключил              развивать концепции типа «пациент как художе-
Бернард Шоу, единственным доказательством                  ственное произведение». В большинстве амери-
величия.                                                   канских медицинских школах преподают курс
   Причина превосходства искусства над наукой              литературы, пытаясь укоренить этические прин-
очень проста. Мы, ученые, на нашем скромном                ципы и размышления в умах будущих врачей.
профессиональном пути интересуемся только                  Здесь же мы просто намеревались продемонст-
объяснением действительности. Художники тоже               рировать, хотя и весьма примитивно, то, что каж-
преуспели в этом, но они еще и создают действи-            дый контакт врача с больным имеет не только
тельность. Наши наиболее сильные впечатления               чисто техническое, но этическое и гуманитарное
рождаются в наших умах, но являются не простым             измерения.




  1 Без сомнения, доктор Фауст, знаменитый шарлатан, колдун и знахарь из средневековой Германии, имел реа-
    льного прототипа. Фактически их могло быть и двое — тех, кто в совокупности и послужил материалом для со-
    здания мифа о дьяволоподобном необузданном наукопоклоннике без каких-либо моральных принципов.



    
Яндекс цитирования Яндекс.Метрика