Единое окно доступа к образовательным ресурсам

Оксфордский справочник по клинической медицине

Голосов: 2

Материал справочника охватывает все разделы терапии и хирургии. При пользовании книгой читатель получает быстрый доступ к информации о методах диагностики и лечения заболеваний, основанной на принципах доказательной медицины. Для терапевтов, хирургов, врачей общей практики и студентов медицинских вузов.

Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
                             Ðàçìûøëÿÿ î ìåäèöèíå
1 Ðàçìûøëÿÿ î ìåäèöèíå


                         Идеалы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2    Выжить на страже здоровья . . . . . . . . . . . . . . 13
                         Идеальные и не столь идеальные методы                                   Качество, ОГЗЖ и исполнение желаний . . . . . 14
                         ухода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
                                                                                                 Обратный закон о медицинской помощи
                         Подход к больному и навыки коммуникации . . . 3
                                                                                                 и дистрибутивное право . . . . . . . . . . . . . . . . 14
                         Постановка вопросов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
                         Каков механизм? Находите ответы в рассказе                              Психиатрия в терапевтических
                         больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5    и хирургических отделениях . . . . . . . . . . . . . . 15
                         Смерть: диагностика и посмертные                                        Пожилой пациент в стационаре. . . . . . . . . 16–17
                         мероприятия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6       По поводу занятости: потайная дверь
                         Перед лицом смерти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7            Корригана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
                         Искусство и наука диагностики. . . . . . . . . . . 8–9
                                                                                                 Здоровье и медицинская этика . . . . . . . . . . . 19
                         Назначение лекарств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
                         Профилактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11         Трудные больные. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
                         Что хорошего в этом новом препарате                                     Медицина, искусство и гуманитарные
                         (анализ и мета-анализ)? . . . . . . . . . . . . . . . . 12              науки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

                         Èäåàëû
                         Решение и вмешательство — суть действия, раз-                           ·   Уделяй время понесшим утрату; ты в силах по-
                         думье и умозаключение — суть мышление. Сутью                                мочь им осушить слезы.
                         медицины является объединенное царство дейст-                           ·   Спрашивай свой рассудок, насколько уверен-
                         вия и мышления, стоящее на службе у людей. Мы                               но он диктует тебе действия.
                         предлагаем список идеалов, чтобы стимулиро-                             ·   Палатная сестра обычно бывает права; уважай
                         вать как действие, так и мышление. Эти идеалы в                             ее мнение.
                         своей недостижимости подобны звездам, но по-                            ·   Будь добр к себе — твои силы не безгра-
                         могают прокладывать путь во мраке ночи.                                     ничны.
                         · Не обвиняй больного в его болезни.                                    ·   Давай больному (и себе) время: время задать
                         · Если известны желания больного, выполняй их.                              вопросы; время подумать; время, необходи-
                         · Трудись для своих больных, а не для своего                                мое для того, чтобы излечение состоялось, и
                            начальника.                                                              время на приобретение автономии.
                         · Делай обходы, чтобы поднять не собственный                            ·   Даруй больному преимущество сомнения. Если
                            дух, но дух больных.                                                     можешь, будь оптимистом; оптимистичные боль-
                         · Лечи больного, а не болезнь и не палатную сестру.                         ные, которые чувствуют себя хозяевами поло-
                         · Принимай на лечение людей, а не «инсульты»,                               жения, живут дольше и чувствуют себя лучше
                            «инфаркты» или «развалины».                                              (Lancet, 1999. — 354. — 1320).

                         Èäåàëüíûå è íå ñòîëü èäåàëüíûå ìåòîäû óõîäà
                         Расскажем историю, которая пояснит существо                             рить свою юную спасительницу, но не доктора,
                         рассматриваемой проблемы. Один мужчина по-                              который сделал из него пациента.
                         резал руку и отправился к соседу за помощью.                               На самом деле только трехлетняя малышка ока-
                         Этот сосед был врачом, но дверь отворил не он, а                        залась его подлинной нянькой, одновременно вра-
                         его трехлетняя дочка. Увидев, что мужчина в кро-                        чом и универсальной работницей здравоохранения,
                         ви, она впустила его, прижала к ране свой носо-                         которая приняла его таким, какой он есть, и позабо-
                         вой платок и усадила гостя в ближайшее кресло                           тилась о нем, а также уделила ему время и выказа-
                         так, чтобы его ноги были приподняты. Она погла-                         ла уважение. Сомневайтесь сколько угодно в ее
                         дила его по голове и по руке и рассказала ему о                         инстинкте заботы и участия, укажите, что ее дейст-
                         своих бархатцах, а потом о своих лягушках и лишь                        вия могли причинить больному вред и что все это
                         спустя какое-то время — о своем папе, который,                          не имеет никакого отношения к научной медицине,
                         наконец, появился. Он быстро превратил соседа в                         а больница просто-напросто пала жертвой собст-
                         пациента, после — в кровоточащую биопробле-                             венного успеха. Но запомните вывод из этой исто-
                         му, а далее направил его в травматологический                           рии: в лучшем случае, по словам Т. С. Элиота, в
                         пункт «для наложения швов». В травматологиче-                           знании, выведенном из опыта, есть только ограни-
                         ском пункте он ждал три часа, получил два ненуж-                        ченная ценность1 — например, в знании, суммиро-
                         ных шва и одну беседу со студентом-медиком,                             ванном в этой книге. Ребенок обладал пониманием
                         предложившим ввести противостолбнячную сы-                              и естественным состраданием, которые все мы
                         воротку, на которую у нашего героя, как выясни-                         легко теряем в мире науки, познаний и нашей все-
                         лось, была аллергия. К соседу-врачу мужчина                             ленной организованного здравоохранения, выко-
                         вернулся через несколько дней, чтобы поблагода-                         ванной из нержавеющей стали.


                            1 Тот же вывод подкреплен трудами Карла Юнга (см. «Воспоминания, сны, размышления»): приобретение знания выво-
                              дит нас из мифического мира инстинктивного познания, но жизнь, в процессе которой накапливаются огромные знания,
                              преподает иной урок — эти два мира совместимы при условии определенных способностей к рефлексивному самоана-
                              лизу. В этом сокрыт секрет достойного существования на больничной постели — в том числе в мифическом смысле.


Ïîäõîä ê áîëüíîìó è íàâûêè êîììóíèêàöèè
                                                                                                        3
Наш подход к больному важен тем, что по нему па-    ни больному держать глаза полностью неподвиж-
циенты видят, можно ли нам доверять. Где нет до-    ными, ни доктору произвести подробный осмотр.
верия, там вряд ли можно говорить об исцелении.     Просто объясните пациенту: «Мне сейчас пона-
Хороший подход к больному лишен статичности: он     добится очень сильно приблизиться к вашим гла-
развивается в свете потребностей пациентов, но      зам». (Но не «Для проведения осмотра нам придет-
коренится во вневременных клинических ценно-        ся очень сильно сблизиться» — одного из авторов
стях честности, чувства юмора и скромности пе-      после этой фразы больная с лобной симптомати-
ред лицом людской слабости и страдания.             кой начала целовать в процессе выполнения оф-
   Ниже приводится ряд примеров из бесконеч-        тальмоскопии.)
ного множества вариантов общения, которые мо-
гут возникать при встрече врача с пациентом.        Индукция трансподобного состояния. Понаблю-
Одним из великих искусств (и удовольствий) кли-     дайте за опытным врачом, когда он пальпирует
нической медицины является научение тому, как       живот: правая рука лежит пассивно, подальше от
наши действия и установки влияют на больных и       больного места. Он встречается взглядом с боль-
как учитывать это знание при оценке валидности      ным: «Вы когда-нибудь бывали на море?» (Рука
и значимости выявляемых нами признаков и сим-       скорее гладит, чем внедряется вглубь.) …«Пред-
птомов. Информацию, которую мы получаем от          ставьте, что вы сейчас снова на пляже, вам очень
наших пациентов, нельзя отнести к категории «не-    хорошо, вы смотрите в синее-пресинее небо».
опровержимых данных», в гораздо большей степе-      (Нажимает с силой, которая требуется.) …«Теперь
ни это пластичное нечто, которое сформировано       расскажите мне, где вы родились и выросли.»
отношением врача и обстановкой в больнице или       Если пациент перестанет говорить и поморщится
консультационном кабинете в той же мере, в какой    лишь тогда, когда рука доктора окажется над пра-
собственными надеждами и страхами больного.         вой подвздошной ямкой, то врач уже выяснит не-
Наша работа заключается в том, чтобы приспосо-      что для себя важное.
бить наше отношение к больному и окружающую
его обстановку так, чтобы эти скрытые надежды и     Коммуникативность. Ваши врачебные навыки
страхи вышли наружу, а каналы для коммуника-        бесполезны, если вы не умеете достойно общать-
ции всегда оставались открытыми.                    ся с пациентами. Держитесь просто и откровенно.
                                                    Избегайте жаргона (10% больных думают, что
Снижение или интенсификация тревоги. Про-           желтуха означает желтые рвотные массы). Слова
стое объяснение того, что вы собираетесь сделать,   «ремиссия» и «рост» пациенты часто понимают
зачастую разряжает чрезвычайно напряженную об-      неправильно. В первую очередь сообщайте са-
становку. Работая с детьми, применяйте более        мые важные детали. Будьте конкретны: «Пейте по
тонкие приемы — например, обследуйте живот          6 чашек воды в день» звучит конкретнее, чем
ребенка при помощи его собственных рук или          «Пейте больше жидкости». Выдавайте письменную
начните с обследования плюшевого мишки.             или записанную на видео информацию, изложен-
                                                    ную в доступном виде. Доступность вычисляется по
Снижение или интенсификация боли. Сравни-           формуле Флеша. Доступность для восприятия
те: «Я собираюсь надавить вам на живот. Если бу-    = 207 – 0,85W – S, где W — среднее количество
дет больно, кричите» с фразой: «Я собираюсь         слогов на 100 слов, а S — среднее количество
дотронуться до вашего живота. Давайте посмот-       слов в предложении. 100 очень просто для вычис-
рим, что вы почувствуете» или «Сейчас я положу      ления; подразумевается количество слов > 70. Не
руку вам на живот. Если что почувствуете — песню    исходите заранее из того, что ваш больной умеет
запевай!». Осмотр можно сделать страшным, ней-      читать. Тактично выяснить это позволяет называ-
тральным или веселым, и пациент будет, соответ-     ние рисунков, но не слов при взгляде на нашу таб-
ственно, напрягаться или расслабляться.             лицу для проверки зрения (с. 63).
                                                        Обеспечьте гармонию между тем, что, по-ва-
Тактичное или неуклюжее вторжение в лично-          шему, следует сделать, и мнением об этом боль-
стное пространство. В процессе офтальмоско-         ного. Мы часто говорим о соблюдении наших
пии, например, нам приходится приблизиться к        режимов, тогда как правильнее говорить о кон-
пациенту больше, чем это принято нормами соци-      кордантности, ибо во всяком хорошо спланиро-
ального общения. Конечно, и доктор, и больной       ванном лечении главная роль остается за самим
могут затаить дыхание, но это ничуть не поможет     больным.


    Ïîñòàíîâêà âîïðîñîâ
4
    Нет правильных или неправильных вопросов.             чить какие-то другие аспекты вашего состоя-
    Иногда нужно использовать один тип вопросов,          ния?» «Хотели бы вы еще о чем-то спросить?»
    иногда — другой. И вы можете довольно быстро          (закрытый вопрос). Лучше все же спросить:
    научиться определять, какие именно вопросы надо       «Вас еще что-то тревожит?» «Как это действует
    задать сидящему перед вами пациенту. Хорошие          на вас?» «Что вас больше всего беспокоит?»
    диагносты задают наиболее эффективные вопро-          «При этом вы чувствуете…» (доктор замолкает).
    сы — искусство, которому можно научиться при на-      uЕсли вы не настроитесь воспринимать пациен-
    личии времени, практики и достаточного количества     та, ваш больной никогда не будет до конца удов-
    пациентов. Цель постановки вопросов — получить        летворен общением с вами и не станет
    описание, но не с точки зрения интеллектуального      сотрудничать.
    империализма («Описав мир, ты сможешь им овла-
    деть»), а с точки зрения практической пользы: того,   Расспрашивание всей семьи. Это особенно по-
    что нельзя описать, нельзя и вылечить, а тем, что     лезно при попытке выяснить, не вызваны или не
    описано, но все-таки неизлечимо, можно подели-        поддерживаются ли симптомы психологическими
    ться, смягчить это и, таким образом, частично         механизмами. Такие вопросы зондируют сеть
    преодолеть. Как явствует из двух примеров, при-       причин и способствующих условий, которые по-
    веденных ниже, различные виды вопросов либо           зволяют неясным симптомам расцветать на фоне
    проливают свет на эти вещи, либо затемняют их.        определенного уклада жизни семьи. Кто еще мо-
                                                          жет занимать более важное место в вашей жиз-
    Наводящие вопросы. При виде окровавленного            ни? Они беспокоятся о вас? Кто по-настоящему
    носового платка вы спрашиваете: «Как давно вы         понимает вас? Подобные недуги могут не подда-
    кашляете кровью?» Больной отвечает: «Шесть не-        ваться лечению до тех пор, пока не будут заданы
    дель, доктор». В результате вы предполагаете,         эти вопросы. Например: «Кто находится рядом,
    что он страдает кровохарканьем в течение 6 не-        когда у вас болит голова? Кто замечает это пер-
    дель. На самом же деле пятна могли быть связаны       вым — вы или ваша жена? Кто больше всего (или
    с пораненным пальцем или с носовым кровоте-           меньше всего) из-за этого переживает? Что в это
    чением. Выяснив это позднее (и, вероятно, после       время (или до этого) делает ваша жена?» Про
    дорогого и неприятного обследования), вы прихо-       себя задумайтесь, кто является его головной
    дите в раздражение из-за того, что больной яко-       болью. Мы с нарастающим интересом следим за
    бы ввел вас в заблуждение, тогда как тот всего        исследованиями, которые показывают, что при
    лишь старался быть вежливым и дать вам ответ,         кластерах трудно диагностируемых симптомов
    которого вы явно ждали. При наводящих вопросах        именно супружеское мнение по их поводу являет-
    такого рода у пациента не остается возможности        ся лучшим предсказателем исхода: если это мне-
    опровергнуть ваши догадки.                            ние гласит, что симптомы имеют соматическую
                                                          природу, то исход оказывается хуже, чем в слу-
    Вопросы, подсказывающие ответ. «Какими были           чае, когда супруг(а) считает, что некоторые или
    рвотные массы — красными, желтыми или черны-          большинство симптомов могут иметь психоген-
    ми, цвета кофейной гущи?» — классическое опи-         ный характер.
    сание рвоты с кровью. «Да, доктор, черные, как
    кофейная гуща». Ожидания врача и его нетерпе-         Манера вторить словам. Старайтесь повторять
    ливое желание уложить необходимые ему данные          несколько последних слов пациента, подталкивая
    в традиционный шаблон настолько сказались на          его к новым откровениям (в противном случае не-
    истории болезни этого пациента, что сделали ее        доступным), как это бывает, когда врач отступает
    бесполезной.                                          на задний план, а пациент ведет монолог: «Я всегда
                                                          с подозрением относился к моей жене». «Жене…»
    Открытые вопросы. Самым открытым из всех              «К моей жене… а заодно и к ее отцу». «Отцу…»
    вопросов является вопрос «Как дела?». Он не           «Я никогда не доверял им обоим». «Не доверял им
    предполагает никакого конкретного ответа, поэ-        обоим…» «Нет, ну я всегда чувствовал, что знаю,
    тому направление, которое избирает пациент,           кто был настоящим отцом моего сына… Я ни
    предоставляет ценную информацию. Другими              в чем не могу доверять этой парочке». Без всяких
    образчиками являются мягкие императивы, на-           вопросов вы можете наткнуться на неожиданную,
    пример: «Расскажите мне о рвоте». «Она была           важную подсказку, которая прольет новый свет на
    темная». «Какая темная?» «В ней были темные ко-       историю болезни.
    мочки». «Похожие на …?» «Похожие на комочки
    земли». Эта информация бесценна, хотя и не по-        uЕсли вы только задаете вопросы, то получаете
    дана в таких словах, как «кофейная гуща».             только ответы. Если вы обратитесь с вопросом
                                                          к малиновке, она упорхнет, в то время как лесное
    Вопросы, направленные на пациента. «Как               безмолвие придаст ей смелости сесть вам
    вы думаете, что случилось?» «Можем ли мы изу-         на руку.


Êàêîâ ìåõàíèçì? Íàõîäèòå îòâåòû â ðàññêàçå áîëüíîãî
                                                                                                        5
У нас на устах, как у малых детей, постоянно дол-   пациент примет ваше лечение, если вы не
жен вертеться вопрос «Почему?» Причина не в         докопаетесь до самой сути его переживаний.
том, что мы всегда ведем поиски исходной причи-     В данном случае значимым фактором является
ны явлений (хотя и это имеет место): так происхо-   его дочь, и пока вы не заручитесь ее помощью,
дит потому, что таким образом можно выбрать         все ваши терапевтические инициативы будут за-
простейший уровень для вмешательства. Како-         вершаться провалом. Поговорите с его дочерью,
го-то незначительного изменения в начальных         предложите помочь в лечении депрессии, расска-
звеньях цепи событий бывает достаточно, чтобы       жите ей о богатых железом продуктах, и, в случае
привести к излечению, тогда как воздействие на      успеха, одышка у вашего пациента пойдет на
последующие звенья не всегда предоставляет та-      убыль. Даже если она не отступит, вам, может
кую возможность.                                    быть, удастся завязать дружбу со своим пациен-
    Например, мало диагностировать сердечную        том, и эту дружбу можно будет использовать, что-
недостаточность у вашего задыхающегося пациен-      бы он принял помощь в каком-то ином виде. Этот
та. Задайтесь вопросом: «Почему возникла сердеч-    диалог, вероятно, поможет вам сделаться более
ная недостаточность?» Если вы этого не сделаете,    гуманным и добрым врачом, что особенно важно
то удовлетворитесь тем, что назначите ему диуре-    в минуты усталости и изнеможения под грузом
тический препарат, и любые побочные эффекты         многочисленных технических задач, которые вам
этого, вроде уремии или недержания мочи, вы-        надо как-то ухитриться выполнить в день наплыва
званного полиурией, будут отнесены на счет неиз-    больных.
бежных последствий необходимой терапии.
    Если бы вы только спросили: «Каков механизм     Построение предположений дает новые зна-
сердечной недостаточности?», то, может быть,        ния. Врачи часто ведут себя как редукционисты и
нашли бы основную причину — например, анемию        люди, имеющие сверхмеханистическое миро-
в сочетании с ишемической болезнью сердца. Вы       воззрение. Выше было показано, что, задаваясь
не можете вылечить последнюю, но не исключе-        постоянно вопросом «Как?», можно, скорее, рас-
но, что устранение анемии — все, что нужно для      ширить границы нашего исследования, чем сфо-
излечения больного от одышки. Но не останавли-      кусироваться на чем-то одном. Другой путь
вайтесь на этом. Спросите: «Каков механизм          сделать это — спросить: «Что означает этот симп-
анемии?» Вы обнаружите низкое содержание            том?» — для данного больного, его семьи и че-
ферритина в сыворотке крови (с. 601), так что в     ловечества. Например, хромота может означать
конечном счете сможете поддаться соблазну ска-      нейропатию или неспособность рассчитаться с
зать себе: все, мне известна первопричина.          долгами (если вы танцор), или необъяснимый ме-
    Неверно! Забудьте о первопричинах и продол-     дициной симптом, который неуловимо изменяет
жайте спрашивать: «Каков механизм?» Вернитесь       семейную иерархию как буквально (во время се-
к пациенту (никогда не думайте, что процесс сбо-    мейных поездок за город), так и в переносном
ра анамнеза завершается после первого контакта      смысле слова. Наука дает упрощенную, объектив-
с вашим пациентом). Возвращение к истории бо-       ную, теоретическую картину окружающего нас
лезни помогает выяснить, что пациент плохо пита-    мира. Но есть и другой путь восприятия мира —
ется. «Почему больной неполноценно питается?»       субъективный, эмоциональный, двусмысленный,
Невежествен он или слишком беден, чтобы при-        который позволяет увидеть связи между феноме-
держиваться нормальной диеты? Еще раз верни-        нами, казалось бы, никак не связанными между
тесь к сбору анамнеза, и вы, может быть,            собой. Медицинские гуманитарии (с. 21) пошли
выясните, что год назад у пациента умерла жена,     дальше, особенно в последнее десятилетие, что
он пребывает в депрессии и не заботится о еде.      привело к образованию двух лагерей — гумани-
Умри он завтра, его бы это не взволновало.          тарной и научной медицины. Если, читая эти стро-
(Сбор социального анамнеза, зачастую имеюще-        ки, вы с нетерпением ожидаете получить какие-то
го первостепенную важность, слишком часто           реальные «болты и гайки» медицинских техноло-
сводится к вопросам о курении и употреблении        гий, то вы относитесь к сторонникам второго ла-
алкоголя.)                                          геря. Мы не призываем вас покинуть его, но
    Теперь вы начинаете понимать, что обычное       считаем, что надо учиться смотреть на проблему
лечение анемии не слишком поможет этому боль-       с обеих позиций. Если отказаться от этого, ваша
ному, а потому продолжайте спрашивать: «Поче-       профессиональная жизнь будет полна неудач (ко-
му?»: «Почему вы вообще озаботились явиться к       торые, однако, вы можете отрицать или игнори-
врачу, если вовсе не заинтересованы в своем вы-     ровать). Если же вы постараетесь учесть обе
здоровлении?» Выясняется, что он пошел к врачу      точки зрения, то это не оградит вас от неудач, но
лишь затем, чтобы сделать приятное своей доче-      вы поймете, что они означают и как преодолеть их
ри. В высшей степени маловероятно, что такой        последствия.


    Ñìåðòü: äèàãíîñòèêà è ïîñìåðòíûå ìåðîïðèÿòèÿ
6
    Смерть есть законное явление госпожи Природы              ·   Во время или после медленного поочередно-
    (хотя, увы, и жестокое), поскольку она предостав-             го введения в каждый наружный слуховой
    ляет генотипам пространство и возможности для                 проход по 20 мл холодной воды нет ни вести-
    испытания новых фенотипов. В жизни каждого ор-                було-окулярных рефлексов, ни движения глаз.
    гана и каждой личности наступает момент, когда                До проведения теста во избежание ложноот-
    лучше начать заново, сначала, чем продолжать                  рицательного результата осмотрите бара-
    существование под грузом и в неразберихе бес-                 банную перепонку и убедитесь в отсутствии
    численных приращений. Этими бренными феноти-                  серы.
    пами являются наши тела и умы — пена, которая             ·   При адекватной стимуляции не возникает ни-
    неизменно образуется на волнах наших генов.                   какой двигательной реакции со стороны че-
    Эти гены на самом деле не являются нашими ге-                 репных нервов.
    нами. Напротив — это мы принадлежим им на                 ·   Нет рвотного рефлекса и реакции на стимуля-
    протяжении нескольких десятилетий. Одним из                   цию бронхов, а также дыхательной деятельно-
    величайших оскорблений, наносимых нам Приро-                  сти при отключении ИВЛ и доведении РаСО2
    дой, оказывается то, что она предпочитает сложить             до 6,7 кПа.
    все яйца в корзину, представленную беззащитным
    и бессмысленным новорожденным, чем доверить               Другие показатели. После подходящего интер-
    их испытанному и проверенному попечительству              вала повторите тест: обычно это делают через
    наших величественных умов. Но, едва наши ней-             24 ч. Спинальные рефлексы не имеют отношения
    рофибриллы начинают переплетаться и новорож-              к диагностике смерти мозга. Нет необходимости
    денный приходит к спасающей нас мудрости, мы              ни в проведении ЭЭГ, ни в консультации невропа-
    вынуждены отдать Природе должное за ее отваж-             толога. Врач, который диагностирует смерть мозга,
    ную идею. Конечно, в своей беспечной манере               должен иметь статус консультанта (или прорабо-
    Природа способна нарушить это правило: люди               тать в медицине свыше 5 лет). Следует заручить-
    часто умирают в неподходящем возрасте (одной              ся мнением еще одного врача (любой специаль-
    из наших главных ролей является предотвраще-              ности).
    ние именно этого неправильного порядка умира-
    ния, а не феномена самой смерти).                         Американские критерии смерти мозга слегка
       Поэтому, поразмыслив, мы должны признать,              отличаются2 — например, для диагностики смер-
    что умирание — блестящая идея, одна из тех, до            ти мозга при явном отсутствии мозговой деятель-
    которых мы никак не смогли бы дойти самостоя-             ности в течение 6 ч необходимо выполнение ЭЭГ.
    тельно.                                                   Диагноз смерти мозга ставят в случаях интокси-
                                                              кации, если изотопная ангиография показывает
    Причины смерти — убийство, самоубийство, не-              отсутствие мозгового кровообращения или если
    счастный случай или естественные причины.                 интоксикант метаболизировался.

    Диагностика смерти. Апноэ с отсутствием пуль-             Донорство органов. Цель диагностики смерти
    са1 и сердцебиения и неподвижные зрачки. При              мозга частично состоит в том, что она позволяет
    искусственной вентиляции легких (ИВЛ) смерть              взять для трансплантации органы, удаляемые так,
    мозга можно диагностировать, даже если сердце-            чтобы нанести им наименьший ущерб гипоксией
    биение сохраняется, благодаря британским кри-             (почки, печень, роговица глаза, сердце и легкие).
    териям смерти мозга, гласящим, что смертью                Не обходите эту тему при беседе с родственника-
    мозга является гибель мозгового ствола, которую           ми. Многие рады дать на это согласие и считают,
    устанавливают по следующим признакам:                     что кончина близкого им человека может оберну-
    · Глубокая кома с отсутствием дыхания (поэто-             ться чем-то добрым, а какая-то его часть продол-
       му проводится ИВЛ).                                    жит жить, даруя жизнь другому.
    · Отсутствие интоксикации химическими веще-
       ствами и гипотермия (< 35 °С).                         После смерти. Поставьте в известность участко-
    · Отсутствие гипогликемии, ацидоза и дисба-               вого врача. Повидайтесь с родственниками. Неза-
       ланса электролитов.                                    медлительно оформите свидетельство о смерти.
                                                              Если смерть наступила в результате насилия,
    Тесты:                                                    травмы, халатности, хирургического вмешательст-
    · Должны отсутствовать все рефлексы с мозго-              ва, анестезии, употребления алкоголя, самоубий-
       вого ствола.                                           ства, отравления или по неизвестной причине,
    · Зрачки не реагируют. Отсутствует корнеаль-              проинформируйте об этом правоохранительные
       ный рефлекс.                                           органы.




      1 Длительность отсутствия кровообращения (важного для снабжения других органов помимо сердца) до наступ-
        ления смерти мозга вызывает споры: 2 или 10 минут? Lancet, 2000. — 356. — 528.
      2 В некоторых штатах США необходимо констатировать гибель всего мозга.


Ïåðåä ëèöîì ñìåðòè
                                                                                                               7
Люди воображают, будто не боятся смерти, когда            uБольшинству больных говорят меньше, чем они
они думают о ней в состоянии доброго здоровья             хотят знать.
(Марсель Пруст). Поэтому предлагаем в качестве
мысленного эксперимента и чтобы приблизиться              Каковы вероятные тревоги больного? Поставь-
к теме, приложить палец к вашей левой надклю-             те себя на место пациента.
чичной ямке и нащупать крупный узел Вирхова,              · Предоставьте больному определенную инфор-
говорящий о некотором нездоровье вашего же-                  мацию и возможность задавать дополнитель-
лудка — так, как если бы это был ваш смертный                ные вопросы.
приговор. Возможно, вам осталось всего 4 меся-            · Будьте чутки к намекам на то, что он может
ца жизни. Проживите с этим «знанием» остаток                 быть готов узнать больше. «Я беспокоюсь за
дня или недели и посмотрите, как это изменит                 моего сына». «Что беспокоит вас больше все-
ваше отношение к семье и друзьям, с одной сто-               го?» «Ну, я думаю, что ему будет трудно (пауза)
роны, и к миллиону мелочей, заполоняющих наши                начать следующий учебный год». Молчание,
умы, — с другой. На протяжении этой недели вы,               нарушаемое словами врача: «У меня склады-
может быть, переживете новые для себя мысли и                вается впечатление, что вас тревожат другие
ощущения, которые, однако, слишком хорошо                    вещи». Теперь у пациента есть возможность
знакомы вашим пациентам. И по мере того, как                 продолжить разговор или остановиться.
будут проходить месяцы и годы и вы окажетесь              · Убедитесь в том, что участковому врачу и сест-
в обществе безнадежных больных, прикладывай-                 рам известно, что именно вы сказали, а о чем
те палец к этому метафорическому узлу, возвра-               умолчали. Обеспечьте надлежащие записи.
щайтесь к нему в своих мыслях, и вы увидите, что
сидите не напротив вашего больного, а рядом               Этапы принятия смерти. Принятие неотврати-
с ним.                                                    мой смерти часто требует времени и, бывает, по-
   Когда бы вы ни решили: «Лучше ему этого не             дразумевает прохождение через определенные
знать», считайте, что вы имеете в виду: «Это мне          «этапы». Полезно знать, на каком из этих этапов
легче не говорить об этом». Подобные разговоры            находится больной (продвижение осуществляется
трудны для нас по многим причинам: такие изве-            всегда, но не всегда бывает упорядоченным; того
стия причиняют страдание больным; это может               же самого нередко требует выздоровление). Спер-
парализовать обход палат; мы не любим призна-             ва возможны шок и ошеломление, затем отрицание
вать собственное бессилие изменить течение бо-            (которое смягчает тревогу), затем гнев (способный
лезни; такого рода речи напоминают нам, что мы            вызвать неприязнь к больному, но помните, что
тоже смертны, и это способно разбередить наши             гнев уменьшает страх и боль), затем скорбь и по-
былые раны. Чтобы свести боль к минимуму, мы              сле, вероятно, принятие. Наконец, по мере того
прибегаем ко многим уловкам: к рационализации             как пациент выходит из сферы влияния современ-
(«больной не захочет знать»); интеллектуализации          ной медицины, у него возникает страстное жела-
(«по данным исследований, на 3-й стадии 37%               ние смерти.1
людей живут по два года…»); бестактной откро-
венности («Вы вряд ли проживете 6 месяцев» — и            Желание жить/основные приоритеты. Если
врач переходит, так сказать, к более насущным             взгляды больного известны, примите их. Правда,
вещам); неподобающему перенаправлению («Се-               они могут изменяться, быть двусмысленными или
стра вам все объяснит, когда вы успокоитесь»).            трудными для понимания, даже если у него есть
Сообщение правды может помочь по следующим                желание жить. В одном из исследований такого
причинам:                                                 состояния (при угрожающей жизни медицинской
· Больной уже наполовину знает истину, но ни-             ситуации я не получу необходимого лечения —
   кто не хочет говорить с ним на эту тему, и по-         антибиотиков или ИВЛ) 6 из 12 медицинских ра-
   тому он не может обсудить свои страхи (боли            ботников заявили, что они дадут антибиотики при
   или того, что его семья не справится с утра-           пневмонии, несмотря на то что воля больного не-
   той).                                                  определенна (например, качество жизни пациен-
· Пациенту, возможно, необходимо уладить мно-             та столь плохое, что он просто не в состоянии
   гочисленные дела.                                      изъявить свою волю). Примем, что желание жить
· Больной сможет судить, стоит ли ему продол-             должно иметь статус закона. Попросите помощи у
   жать неприятную терапию.                               коллег или судьи, если есть сомнения.




  1 И. С. Бах, Ich habe genug («С меня достаточно»), кантата № 82 на Праздник Очищения, 1727.


    Èñêóññòâî è íàóêà äèàãíîñòèêè
8
    Считается (ошибочно), что диагноз должен зани-         стях полностью исключить определенные заболе-
    мать в клинической медицине главное место. Тако-       вания. Все тесты являются не абсолютными, а
    го же рода основными медицинскими процессами           статистическими, и потому метод Холмса являет-
    мы считаем: снятие симптоматики, утешение или          ся, в лучшем случае, художественным вымыслом.
    предоставление другой информации прогности-
    ческого характера, а также сочувственное отно-         Диагностика через НВД. Эта аббревиатура обо-
    шение к больному. Но всего этого очень трудно          значает «наблюдение в динамике», и записи лю-
    добиться без рабочего диагноза. Как же быть в          бого хорошего диагноста должны подчиняться
    этом случае?                                           этому предписанию. Одни врачи хотят немедлен-
       Как принято, диагностика осуществляется в           но знать точный диагноз, тогда как другие спо-
    три этапа: мы собираем анамнез, проводим об-           собны смириться с большей неопределенностью.
    следование и делаем анализы. Затем мы сопо-            С накоплением опыта можно почувствовать, что
    ставляем эту информацию в процессе, который            больной не находится в крайне опасном состоя-
    не поддается простому объяснению, и соотно-            нии, и опасностей и дороговизны изнурительных
    сим ее с признаками известных нам болезней.            тестов можно избежать путем искусного исполь-
    Далее мы подбираем наилучшее соответствие и            зования времени. Кашель, который я слышу, мо-
    выставляем диагноз. После этого проводится             жет быть следствием бактериальной пневмонии,
    дифференциальная диагностика (ДД) с другими            но я могу предпочесть не доказывать этого прямо
    похожими заболеваниями. В этом алгоритме не            сейчас и не направлять отделяемое из бронхов в
    учитываются два фактора: 1) часто бывает, что          микробиологическую лабораторию. Скорее, я
    не удается найти никакого соответствия; 2) прак-       скажу: «Принимайте вот это при лихорадке или
    тические врачи редко работают подобным обра-           если ваша мокрота станет зеленого цвета, но вам,
    зом. А потому еще раз спросим, как ставятся            быть может, и вовсе ничего от меня не нужно, а
    диагнозы?                                              ваш организм исцелит себя сам: подождите и по-
                                                           смотрите».
    Диагностика методом узнавания. Больше все-
    го этот метод раздражает студентов. Вы тратите         Диагностика путем выдвижения гипотез. Мы
    час на неправильные вопросы, и тут входит врач,        формулируем гипотезу, а затем пытаемся ее под-
    который сразу же называет болезнь и разбирает-         твердить или опровергнуть. Доказательства труд-
    ся с ней еще до того, как вы успели перечислить        ны, но на практике кто усомнится в существовании
    все возможности. Доктор попросту узнал болезнь,        кровообращения или в представлении о людях
    как старого приятеля (или врага). Но не волнуй-        как о позвоночных?
    тесь: вы очень скоро достигнете такого же умения,
    если проведете достаточно времени у постели бо-        Диагностика путем избирательного оспарива-
    льных в обществе других врачей, а также если вы        ния. Традиционно пациенты «ненадежны», тогда
    с легкостью допустите все те ошибки, которые           как клинические признаки объективны, а лабора-
    предполагает этот подход1. Тем не менее именно         торные анализы практически совершенны. Когда
    этим способом выставляется большинство диа-            диагноз поставить трудно, попробуйте поставить
    гнозов. Поэтому помните: если сомневаетесь,            эту иерархию с ног на голову. Чем больше вы
    спрашивайте.                                           этим занимаетесь, тем лучше понимаете, что нет
                                                           никаких незыблемых признаков и совершенных
    Диагностика при помощи теории вероятно-                анализов. Но в медицинскую игру не сыграть,
    сти. За свою врачебную практику мы неосознанно         если вы сомневаетесь во всем, а потому сомне-
    нарабатываем персональную базу данных диагно-          вайтесь избирательно, одновременно памятуя о
    зов, исходов болезней и, соответственно, диагно-       высказывании Витгенштейна: пока вы не можете
    стических ошибок. Каждый новый случай мы опять         усомниться в сущности, о вас никак нельзя ска-
    же неосознанно «пропускаем» через этот посто-          зать, что вы ее знаете.
    янно развивающийся и достаточно подробный
    вероятностный алгоритм — с поразительной ско-          Компьютерная диагностика. Использование
    ростью и легкостью.                                    компьютера — единственный способ полностью
                                                           картировать все взаимосвязи заболеваний. На-
    Диагностика методом умозаключений. Подоб-              пример, Na+ ¯ с эозинофилией указывают на бо-
    но Шерлоку Холмсу, мы исключаем диагноз за             лезнь Аддсиона, но если при этом имеется еще и
    диагнозом, и правдой может оказаться все, что          олигурия, врач без помощи компьютера может
    угодно, как бы невероятно оно ни звучало. Этот         поставить ошибочный диагноз. Однако компью-
    процесс предполагает, что ваша дифференциаль-          тер «знает», что олигурия — это характерный при-
    ная диагностика на самом деле содержит в себе          знак шока, а шок — осложнение болезни Аддисона.
    искомое звено, а также то, что в наших возможно-       См. www/emispdp.com.


      1 Основные ошибки довольно широко распространены (примерно 20% для некоторых категорий болезней), но
        снижению их уровня способствует ультразвуковое исследование, начиная с 1972 ® 1982 ® 1992: 30% ®
        18% ® 14%. Salomon F.// Lancet, 2000. — 255. — 2027.


Диагностика методом неоднократного повторения
                                                                                                   9
Краткий анамнез позволяет выявить отдельные симптомы, оценка которых заставляет вас зада-
вать новые вопросы и выполнять определенные анализы. Эти результаты приводят к очередным
вопросам и анализам. С этой точки зрения, процесс сбора анамнеза никогда не заканчивается,
и, по мере того как этот процесс повторяется, возникают разные диагностические возможности,
и соответствующие диагнозы более или менее подтверждаются. «У меня сильное сердцебие-
ние» — и врач немедленно проверяет пульс, находит его аритмичным и делает вывод о фибрил-
ляции предсердий (ФП, с. 112). Ему хочется знать, откуда взялась ФП, а потому он спрашивает о
потере веса и предпочтении холодной погоды. Если его предположения подтверждаются, это го-
ворит о гипертиреозе (с. 276) как причине ФП. Проверяя пульс, он замечает пальцы в виде бара-
банных палочек, а потому мысленно отмечает необходимость сделать рентген грудной клетки на
предмет обнаружения рака (могло ли это вызвать ФП? — да). Это напоминает ему задать вопрос
о курении: попутно он спрашивает об алкоголе и допытывается, что пациентка действительно
злоупотребляет им. «Почему сейчас?» «Потому что я потеряла работу». «Кого это больше беспо-
коит? Вас или вашего мужа?…» За время, необходимое для оценки пульса, у врача возникает уже
немало перспективных подсказок, которым он может следовать, и он начинает формулировать
диагноз в трех измерениях: соматическом, психологическом и социальном. У пациентки влажные
ладони, а пульс слабый, так что врач знает, что ему следует действовать быстро и решительно, и
он мягко разъясняет необходимость разнообразных обследований. После чего больная, до того
сдерживавшая слезы, уже рыдает. Теперь доктор, держа ее за руку и продолжая изучать пульс,
отмечает изменение ритма. Не синусовый ли это ритм, который, будто пробой Вальсальвы, был
спровоцирован плачем? Поэтому врач говорит: «Ну, что же… давайте посмотрим, как вы будете
себя чувствовать через час — вы поплачете, и вам станет лучше». «Да, вы правы, мне уже получше».
    Таков микрокосмос клинической медицины, которого врач-систематик (или только система-
тик) никогда не поймет. Он перешел бы к пульсу лишь после сбора «полного анамнеза» и упустил
бы из виду все. Диагноз чаще узнает первым тот доктор, который подготовлен к тому, что он мо-
жет выглядеть растерянным, и который способен работать сразу на многих разных уровнях.


     Íàçíà÷åíèå ëåêàðñòâ
10
     uПрежде чем выписать препарат, с которым вы             вились личностные связи, и пациентка вскоре
     недостаточно знакомы, справьтесь о нем в «Бри-          умерла.
     танском национальном своде лекарственных пре-        2. Вы собираетесь назначить лекарственный пре-
     паратов» (BNF) или в доступном для вас фарма-           парат при каком-то мелком недомогании, так
     кологическом справочнике.                               как хотите решить абсолютно все медицин-
         До назначения лекарства спросите у больного         ские проблемы вашего больного? Но пациен-
     об аллергических реакциях. Ответ нередко быва-          ту для счастья бывает достаточно знать лишь,
     ет утвердительным, особенно в отношении анти-           что недуг незначительный. Узнав, в чем дело,
     биотиков — но не останавливайтесь на этом.              он, может быть, будет счастлив жить с ним и
     Выясните, какого рода была реакция, ибо иначе           дальше. Некоторые люди не верят в лекарст-
     вы рискуете лишить больного такого, быть мо-            ва, и вы должны это принять.
     жет, спасительного и совершенно безобидного          3. Установите, отвечает ли больной за свои дей-
     препарата, как пенициллин, из-за того лишь, что         ствия. Если он сейчас же проглотит все таб-
     тот вызвал слабую реакцию: например, тошноту.           летки хинина, которые вы ему так заботливо
     Определите, была ли реакция истинно аллерги-            прописали, то смерть будет быстрой.
     ческой (анафилаксия, с. 726, или сыпь?), просто      4. Узнайте о других вещах, способных обратить
     токсической (так, при приеме фенитоина в боль-          ваши предписания во вред. Быть может, боль-
     ших дозах неизбежна атаксия), предсказуемой             ной, чью «бессонницу» вы так усердно лечи-
     неблагоприятной (например, желудочно-кишеч-             те, в настоящий момент размалывает ваш
     ное кровотечение после приема аспирина) или же          препарат, чтобы развести его и уколоться в
     идиосинкразической.                                     отчаянной жажде кайфа. Возникнут ли у вас
         Помните правило: primum non nocere («глав-          подозрения, если он вернется и скажет, что
     ное — не навреди»). Чем меньше жалоб, тем бо-           потерял ваш рецепт?
     льше веса придается этой заповеди. Чем               5. При назначении амбулаторной терапии за-
     серьезнее жалоба, тем активнее вступает в игру          дайтесь следующими 5 вопросами:
     антитеза: если ничем не рискнуть, то ничего не         · Сколько раз в день нужно принимать лекар-
     приобретешь.                                              ство? (1–2 раза гораздо лучше, чем 4.)
                                                            · Сколько еще лекарств будет принимать
     Десять заповедей. uЭти десять заповедей дол-              больной? Нельзя ли сократить их количе-
     жны быть написаны на каждой таблетке.                     ство?
      1. Изучите любые альтернативы медикаментоз-           · Пузырек: сможет ли больной прочесть инст-
         ному лечению. Назначение лекарств приво-              рукции — и сумеет ли его открыть?
         дит к зависимости от врача, что, в свою            · Как вы узнаете, не забудет ли пациент
         очередь, часто ведет к плохому лечению.               прийти на контрольный прием?
         Кроме того, лекарственные препараты обхо-          · Если пациент согласен, заручитесь помо-
         дятся дорого (в Великобритании их приобре-            щью его супруги (супруга) для гарантии
         тается на 5 триллионов фунтов стерлингов в            того, что он не забудет принимать таблет-
         год); цены растут гораздо быстрее общего              ки. При следующем визите проверьте
         объема денежной массы. Альтернативы сле-              это — например, пересчитайте то, что оста-
         дует искать в трех направлениях, среди кото-          лось. Обрисуйте потенциальную пользу
         рых первое: Кладовка, где есть лимоны и мед           именно этого лекарства именно для этого
         для лечения простуды,— вместо пенициллина.            больного.
         Методология «классной доски» (например,          6. Перечислите возможные факторы риска (по-
         просвещение больного насчет вероятности             бочные эффекты, противопоказания, лекарст-
         самому провоцировать эзофагит вместо назна-         венное взаимодействие, риск аллергии). При
         чения ему ранитидина; советы не переедать, не       каждой новой проблеме всегда спрашивайте
         курить и не злоупотреблять алкоголем, отка-         себя: побочный ли это эффект?
         заться от слишком тесной одежды). Наконец,       7. Обговорите с больным соотношение риск/
         посмотрите на себя. Пожертвование частич-           польза от прописанного препарата. Поста-
         кой себя, какое-то реальное сочувствие ис-          райтесь гарантировать подлинное совпадение
         пуганным, убитым горем или уставшим от              (с. 3) ваших соображений по поводу лечения с
         жизни больным принесет больше пользы, чем           соображениями больного.
         все имеющиеся в фармакопее лекарства. Один       8. Установите, каким образом вы будете пере-
         из нас много лет наблюдал пожилую женщи-            сматривать потребность пациента в каждом
         ну, страдающую паранойей, — ежемесячные             из назначенных препаратов.
         визиты, включающие не только инъекции, но        9. Оценивайте продвижение (или его отсутст-
         и дружеские объятья (несомненно, всегда             вие) к поставленным целям — например, изме-
         искренние), пока однажды больную не пере-           ряйте частоту пульса для оценки выраженности
         вели на специальное (для психически боль-           b-блокады или максимальную скорость выдо-
         ных) медсестринское обслуживание. Каждый            ха, когда регулируете использование стерои-
         раз за ней ухаживали разные медсестры.              дов при астме.
         Они не знали, что больную обязательно нуж-      10. Запишите все принятые препараты. Дайте па-
         но дружески приобнять, ведь у них не устано-        циенту копию списка.


Ïðîôèëàêòèêà
                                                                                                         11
Сравните два лозунга: Единственно хорошая меди-      Иногда необходимо обратиться в другие служ-
цина — это профилактическая медицина и Если это      бы — например, для генетической консульта-
предотвратимо, почему не предотвращается? Про-       ции, выбора метода контрацепции, консульта-
водя значительную часть жизни в больничных пала-     ции по проблемам бесплодия и невынашивания
тах, врач имеем массу возможностей задуматься        (OHCS, с. 94).
над преимуществами профилактической медици-
ны, но обычно неосознанно отметает их, предпо-       Какие бывают виды профилактики. Предот-
читая решать более насущные задачи, такие как        вращение болезни (например, при помощи вак-
постановка диагноза и выбор способа медицин-         цинации) — это первичная профилактика.
ского вмешательства, в том числе при помощи          Контролирование болезни на ранней стадии (на-
скальпеля, визуализирующей аппаратуры и взя-         пример, рак in situ) — это вторичная профилакти-
тия биопроб. Но если представить палату, где         ка. Предотвращение осложнений заболевания с
скальпель остается зачехленным и единственное,       выраженной симптоматикой — это третичная
что остается у врача, — это обязательство делать     профилактика. Наилучший способ думать о
больных здоровыми, то тут на первый план выйдет      профилактике — задаться вопросом «Что я могу
профилактическая медицина, и окажется, что из        сейчас сделать для сидящего напротив меня боль-
такой палаты люди могут выйти более здоровы-         ного?». В стационаре это чаще всего будет вто-
ми, чем из иных больниц. Первый шаг к этому —        ричная или третичная профилактика. Например,
мотивация вашего пациента предпринять усилия         измерение артериального давления у больного
для своего оздоровления, задавшись сократовски-      диабетом, или выполнение колоноскопии при яз-
ми вопросами: «Вы хотите курить?», «Что думают       венном колите (исключение рака прямой кишки),
ваши родные о курении?», «Хотели бы вы, чтобы        или назначение эндоскопического исследования
ваши дети курили?», «Будут ли у меня какие-нибудь    при эзофагите Барретта для исключения рака
преимущества, если я брошу от курить?», «Почему      пищевода (с. 680). Чем сложнее и «высокотехно-
мое здоровье важно для меня?», «Есть ли что-то бо-   логичнее» процедура, тем менее вероятно, что
лее важное?», «Как потратить деньги, которые я       афоризм, приведенный в самом начале этого раз-
смогу сэкономить?» Такого типа вопросы наряду со     дела, окажется верен: в соответствии с законом
специальной стратегией профилактики (с. 79)          распределения случайной последовательности
принесут больше пользы, чем устаревшие лекции        для тех, кого труднее всего уговорить пройти про-
о раке легких. Резюме: при любых профилактиче-       филактическую процедуру, она вероятнее всего
ских намерениях поставьте пациента на свое мес-      закончится осложнением (например, перфорация
то — заставьте его захотеть измениться. Когда вы     прямой кишки при выполнении колоноскопии).
сделаете это, можно заняться непосредственно         Или вы найдете область вероятного злокачествен-
профилактикой, включающей следующие аспекты:         ного перерождения пищевода у больного с эзофа-
· Вакцинация (например, против гриппа для лю-        гитом Барретта — и операбельный пациент вдруг
    дей старше 65 лет).                              умрет в результате постоперационных осложнений
· Профилактика остеопороза, если больной при-        (эзофаготомия — опасная операция). Помня об
    нимает стероиды (например, алендронат).          этом, сосредоточьтесь на таких профилактических
· Назначение аспирина, если имеет место сосу-        мероприятиях, которые наиболее просты, дешевы
    дистая патология.                                и практически не дают осложнений.
· Здоровое питание.
· Снижение риска сердечно-сосудистых забо-           Сообщение о риске для пациента, если оно
    леваний.                                         сделано необдуманно и с упором только на пози-
· Основные профилактические меры:                    тивные аспекты, может привести к неприятию,
    ¾ цервикальные мазки для исключения рака         раздражению, спору. Если же вы опираетесь на
       шейки матки;                                  анализ факторов индивидуального риска для конк-
    ¾ маммография;                                   ретного пациента (возраст, анамнез, курение, уро-
    ¾ советы относительно курения;                   вень холестерина в крови, например, используя
    ¾ советы относительно алкоголя                   формулу, приведенную на с. 20), может ли такое
· Профилактика:                                      сообщение о риске привести к изменению пове-
    ¾ бытовых травм;                                 дения? По крайней мере, такой способ будет со-
    ¾ падений;                                       действовать диалогу, который откроет двери,
    ¾ несчастных случаев;                            включит разум и даст возможности для выбора.
    ¾ врожденных заболеваний — генетическое          Информированное участие — это стремление, а не
       консультирование, например если 2 род-        пассивное принятие совета. Нет особых различий в
       ственника первой линии родства имеют          подаче информации об абсолютном, множествен-
       генетические аномалии.                        ном, высоком, среднем или незначительном риске.



    
Яндекс цитирования Яндекс.Метрика