Единое окно доступа к образовательным ресурсам

Срочная холецистэктомия при скрытой форме деструктивного холецистита: Методические рекомендации

Голосов: 1

Методические рекомендации посвящены вопросам выбора рациональной хирургической тактики при остром холецистите, в частности диагностике и хирургическому лечению атипичных форм деструктивного холецистита. Предназначено для врачей хирургов, специалистов ультразвуковой диагностики, интернов-хирургов и клинических ординаторов.

Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
                                                                            41


Данную ситуацию иллюстрирует следующее наблюдение.

      Больная К, 46лет, ИБ№ 5737, поступила в клинику хирургии 5.06.99г.

      через 2 суток от начала заболевания с жалобами на интенсивные боли

      в правом подреберье. При поступлении состояние относительно удов-

      летворительное, кожные покровы обычной окраски. Т – 36,5 °С, Пульс

      – 88 уд. в мин., АД – 140/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий,

      болезненный в правом подреберье, желчный пузырь не пальпируется,

      положительные симптомы Ортнера и Мерфи. Симптом Щеткина от-

      рицательный. Лейкоциты крови 8,6 х 10 9 ; Щел фосфотаза – 51.00МЕ/л,

      Биллирубин общий 38,6 мкмоль/л., непрямая фракция – 32,2мкмоль/л.

      Диагноз: острый холецистит.

      7.06.99 выполнено УЗИ желчный пузырь 10,0 х 2,2 см., стенка плотная

      утолщена до 4мм, в области шейки визуализируется крупноочаговый

      конкремент; холедох 3 мм. После проведенной консервативной терапии

      состояние больной заметно улучшилось. Боли стихли, сохранялась

      лишь незначительная болезненность в правом подреберье при глубокой

      пальпации; Т – 36,5°С, Лейкоциты крови – 8,2х10 9 .

      При контрольном УЗИ 8.06.99 продольный размер пузыря 8,9 см, попе-

      речный 2,9; стенка рыхлая, местами 2-ой контур, толщина 5-7мм; в

      области шейки лоцируются конкременты. Динамика УЗИ расценена как

      отрицательная – наросли признаки деструкции стенки. Несмотря на

      удовлетворительное состояние выполнена срочная операция – лапаро-

      скопическая холецистэктомия. На операции обнаружен напряженный,

      флегмонозно измененный желчный пузырь с фиксированным в шейке

      конкрементом, без перипузырного инфильтрата. Операция выполнена


                                                                          42


      без осложнений с предварительной пункцией пузыря и аспирацией

      гнойного содержимого. Технические трудности отмечались при выде-

      лении пузыря из ложа. Послеоперационный период без осложнений, вы-

      писана на 5 сутки.



     В отдельных случаях только на основании ультразвукового исследова-

ния бывает трудно выбрать рациональную тактику. Подобная ситуация возни-

кала у нас в начале внедрения нового тактического алгоритма при неуверен-

ности в правильности диагноза. В таком случае разрешение возникших вопро-

сов может быть осуществлено с помощью лапароскопии (которая при невоз-

можности радикальной операции из-за тяжести сопутствующей патологии

может быть закончена лапароскопической холецистостомией, применение

которой в данной работе не рассматривается).

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

          Больная К, 48 лет, ИБ № 3651, поступила в клинику 16.03.96 через

     2 суток от начала приступа с жалобами на боли в правом подреберье,

     рвоту. Состояние расценено как относительно удовлетворительное. Т-

     36,5 С, пульс – 80 уд в мин., АД – 120/80. Живот мягкий, болезненный в

     правом подреберье, желчный пузырь не пальпируется, с-мов раздраже-

     ния брюшины нет. Лейкоцитоз – 12,6х109. На УЗИ от 17.03 картина

     обтурационного холецистита. В результате проведенной консерватив-

     ной терапии состояние больной значительно улучшилось, приступ купи-

     рован Т – 36,5°С, лейкоциты крови – 6,9х10 9 , лейкоцитарный индекс ин-

     токсикации – 0,7, сывороточный билирубин – 15,4 мкмоль/л. На кон-

     трольном УЗИ от 19.03 сохраняются признаки обтурации, увеличилась


                                                                         43


     толщина стенки с 4-5мм до 8 мм, структура рыхлая – без положитель-

     ной динамики. Для уточнения диагноза выполнена лапароскопия, во вре-

     мя которой обнаружен обтурационный деструктивный холецистит.

     Лапаротомия доступом Кохера, выявлен гангренозно измененный, обту-

     рированный крупным конкрементом желчный пузырь и скудный сероз-

     ный выпот. Холецистэктомия с интубацией пузырного протока. Гисто-

     логия – гангренозный холецистит. Послеоперационный период без ос-

     ложнений, выписана на 15 сутки.

     Ультразвуковая диагностика была дополнена лапароскопией у пяти па-

циентов основной группы.

     В начале работе было определено, что сроки наблюдения после клиниче-

ского стихания приступа могут составлять до 5 суток, в течение которых воз-

можно добиться достаточно точной    УЗ верификации купирования приступа

ООХ. Подобное предложение основывалось на том факте, что УЗ симптомы

ООХ отстают от клинической картины. Однако при внедрении предложенной

тактики было решено значительно сократить эти сроки. Во-первых - в сроки 5

и более суток после клинического стихания приступа следует говорить уже не

о срочной, а об отсроченной операции. В таком случае операция, при выявле-

ния СФДХ, может оказаться поздней. Во-вторых, в настоящее время измени-

лись технологические подходы к ХЭ, а именно: внедрены в широкую хирурги-

ческую практику малоинвазивные методики – МХЭ и ЛХЭ. Инфильтративные

же изменения в области ГДС, шеечно-дуктального сегмента ЖП делают мало-

инвазивные методики порой трудно выполнимыми и даже опасными, в силу

сложности дифференцировки тканей и опасности тяжелых интраоперционных


                                                                                      44


осложнений (травма холедоха, кровотечение из пузырной артерии, ложа ЖП,

травма 12п.к. и ободочной кишки).

     Учитывая данные соображения, в большинстве случаев мы не стреми-

лись к достаточно длительному динамическому УЗ наблюдению, а исходили из

определения тенденции в течении патологического процесса. Поэтому в 14

наблюдениях, когда по организационным причинам УЗИ удавалось выполнить

лишь на 2 – 4 сутки от начала заболевания на фоне уже купированного при-

ступа, мы ограничились однократным исследованием. Сокращение сроков на-

блюдения весьма целесообразно при выполнении малоинвазивных холецистэк-

томий.

     О правомочности и такого подхода может свидетельствовать следующее

наблюдение.

  Больная К., 40 лет, ИБ № 15382, поступила в клинику 27.10.98 через 12 час

  от начала приступа. Состояние относительно удовлетворительное, Т –

  36,8°С, пульс – 82 уд в мин, АД – 120/80 мм рт.ст, лейкоцитоз – 14,6х10 9 .

      Рис 6. Желчный пузырь 10,8 х 4,7 см., стенка плотная – 4 мм., множество разнокали-
                                                    берных конкрементов, в том числе и
                                                    в обл.шейки, эхоплотные массы.



                                                    Живот мягкий, болезненный в

                                                    правом подреберье где неот-

                                                    четливо     пальпируется         дно

                                                    желчного пузыря, с-мов раз-

                                                    дражения     брюшины      нет.    В

                                                    результате            проведенной

     терапии приступ быстро купировался. Живот мягкий, безболезненный,


                                                                         45


     желчный пузырь не пальпируется; лейкоцитоз – 6,7х10 9 , ЛИИ – 0,9, би-

     лирубин – 15,4 мкмоль/л. На следующий день - 29.10.98 выполнено УЗИ –

     Рис 6.

     Учитывая, что на фоне купированного по клинико-лабораторным дан-

     ным приступа на УЗИ имеются признаки острого обтурационного каль-

     кулезного холецистита решено выполнить срочную операцию.

     30.10 срочная операция – лапароскопическая холецистэктомия. Дли-

     тельность операции – 45 мин. Во время операции выявлен напряженный

     воспаленный желчный пузырь при пункции которого получена белая

     мутная желчь. Гистология – флегмонозный холецистит. Послеопераци-

     онный период гладкий. Выписана на 4 сутки.



     Приведенные выше примеры, на наш взгляд, убедительно показывают

насколько эффективным может быть такой подход при определении показаний

к срочной холецистэктомии в ситуации клинически «купированного» присту-

па. Своевременная констатация сохраняющейся обтурации ЖП позволила в

последнем случае успешно выполнить эндоскопическую холецистэктомию.

Учитывая особенный характер течения и диагностики СФДХ сроки выполне-

ния операций несколько удлиняются (на 1 – 2 суток) по сравнению с «обыч-

ными» срочными операциями. Тем не менее, в первые пять суток с момента

поступления оперировано 90 из 96 пациентов, и большинство операций, 66 –

68,8%, выполнено через 2 – 3 суток с момента госпитализации. Основное ко-

личество больных, 76 – 79,2% нам удалось оперировать в первые пять суток с

момента заболевания.


                                                                       46


     Нужно отметить, что по мере внедрения предложенной модели хирурги-

ческой тактики сроки динамического наблюдения за больным, сроки выполне-

ния контрольных УЗИ сокращались. Удалось преодолеть врачебный консерва-

тизм, выработать более решительные подходы в общении с больными, заранее

предупреждая их о возможности срочной операции в зависимости от результа-

тов УЗИ.

     Все 96 больных основной группы были оперированы под эндотрахеаль-

ным наркозом. Чаще всего холецистэктомия выполнялась традиционным «от-

крытым» способом и в половине случаев закончена с дренажем пузырного

протока по Пиковскому. В 27% были выполнены малоинвазивные операции –

лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомии. В 2 наблюдениях, в

связи с выявленным во время операционной холангиографии холедохолитиа-

зом, выполнена холедохолитотомия с дренированием холедоха по Керу – Рис.

7.




     Х о лецистэкто
            мия                                Х о лецистэкто
          7 0 ,8 %                                  мия +
                                               холедохотом и
                                                        я
                      68
                                                     2 ,1 %
                                           2

                                    17
                              9

                                            ЛХЭ
                                           1 7 ,7 %


                           МХЭ
                           9 ,4 %




Рис. 7. Виды срочных операций при СФДХ


                                                                                              47




                                                             гангренозный
                                                             холецистит
                                                             катаральный
                                                             холецистит
                                              36,5%          флегмонозный
                                                             холецистит
                             53,1%



                                           10,4%




Рис. 8. Морфологические формы холецистита при срочных операциях СФДХ.

     В 89,6% наблюдений при патоморфологическом исследовании установ-

лены деструктивные формы острого холецистита – (Рис. 8).



                                                                      г а н г р е н озн ы й
                                                                      х ол е ц и ст и т
                        30
                                                                      ф л е г м он озн ы й
                                                                      х ол е ц и ст и т
                        25
                                                                      х р он и ч е ск и й
                                                                      х ол е ц и ст и т
        число больных




                        20

                        15           26                    25
                        10      11                    24
                         5
                                          4                      6
                         0
                               <=3 суток              >3 суток
                                     С роки забол еван и я


     Рис 9. Морфологическая форма заболевания в зависимости от сроков за-

болевания.


                                                                           48


Следует сказать, что относительная частота гнойно-дестуктивных форм (90,2 /

89,1 %%) и катарального холецистита (9,8/ 10,9 %%)практически не измени-

лась при сроках операции до и после трех суток с момента начала приступа.

Но соотношение гангренозной и флегмонозной формы холецистита          измени-

лось с 1/2,4 до 1/1 за счет увеличения гангренозного холецистита – Рис.9

     Визуальная оценка характера деструктивных изменений в целом соот-

ветствовала гистологическому заключению (Таблица 4). Наибольшие и суще-

ственные расхождения между визуальной оценкой и гистологией отмечались в

группе «катарального» холецистита.



Таблица 4. Визуальная и гистологическая оценка формы воспаления желчного

пузыря.

                                  Гистология
Визуальная оценка      Итог
                                  гангреноз-   флегмоноз- катараль-
                                  ный          ный        ный
гангренозный           28         22           6

флегмонозный           56         14           39          3

катаральный            12         1            4           7

                Итого: 96         37           49          10



     Так в пяти из двенадцати наблюдений, когда изменения в желчном пу-

зыре оценены как минимальные, при гистологическом исследовании установ-

лены деструктивные изменения в стенке. В 3-х случаях при, казалось бы, ви-

зуально явном гнойном процессе (с положительными результатами бакпосе-

вов) гистологически установлена катаральная форма воспаления. О подобных

расхождениях в оценке упоминал и Fitzgibons R.J. et al.


                                                                         49


      Осложнения основного заболевания во время операции выявлены у 14

пациентов (14,6%): местный серозный перитонит у 8 больных (8,3%), в т.ч.

включая формирующийся перипузырный абсцесс у 4 пациентов (4,2%). Следу-

ет отметить, что в 8-ми из упомянутых 14-ти случаев сроки наблюдения в ста-

ционаре превышали 2-е суток, а сроки операции от начала приступа – 3-е су-

ток. У пациентов оперированных до 3-х суток серьезные осложнения, исклю-

чая холедохолитиаз, выявлены у 2-х из 41 пациента (4,9%), а у оперированных

позже 3-х суток от начала приступа в 10 из 55 случаев (18,2%). Еще в 26 на-

блюдениях (27,1%)наблюдалось отграничение воспалительного процесса за

счет формирования рыхлого инфильтрата. Причем, и в данном случае в 21 на-

блюдении интервал между началом приступа и операцией превышал 3-е суток.

У двух пациентов (2,1%) выявлен холедохолитиаз.

      Приведенные данные свидетельствуют, что и при активной тактике по

выявлению СФДХ на фоне клинически стихшего приступа возможны серьез-

ные воспалительные интраабдоминальные осложнения. Увеличение их частоты

при длительных, свыше 3-х суток, сроках заболевания заставляет значительно

сокращать время наблюдения и интервал между контрольными ультразвуко-

выми исследованиями, о чем упоминалось уже выше.

      Технические трудности обусловленные характером воспаления отмеча-

лись у 7 больных (10%) во время открытых и во время 9 операций (29%) нача-

тых   как МХ.

      Из 31 предпринятых малоинвазивных операций успешно закончены 26, в

пяти случаях был предпринят переход к открытой операции, из них 3 в связи с

характером воспалительного процесса, в 1 наблюдении (ЛХЭ) из-за выражен-

ного спаечного процесса после неоднократно перенесенных ранее приступов,


                                                                          50


и в 1-м (МХЭ) - из-за глубокого расположения элементов гепатодуоденальной

связки и шейки желчного пузыря. Уровень конверсии – 16,1%. Интраопераци-

онных осложнений во время МХ не было. В одном случае, после конверсии

МХЭ, на этапе открытой холецистэктомии при выделении желчного пузыря из

спаек была травмирована стенка ободочной кишки.

        Важным показателями, характеризующим качество хирургического ле-

чения, являются число послеоперационных осложнений, продолжительность

стационарного лечения и длительность послеоперационного периода. Среди

пациентов основной группы послеоперационные осложнения отмечались у 4

человек – 4,2 %. Данные о характере осложнений приведены в таблице 5.

        Наибольшее число осложнений отмечалось у больных, которым была

выполнена стандартная холецистэктомия. В одном наблюдении возникшее ос-

ложнение потребовало релапаротомии.

        Таблица 5. Частота и характер послеоперационных осложнений у боль-

        ных после срочных холецистэктомий при СФДХ.

                                          Операция

                                                       ХЭ
Характер осложнения                                               Всего
                           ЛХЭ    МХЭ         ХЭ       +холедох

                                                       отомия

Подпеченочный       абс-
                             -        -            1        -        1
цесс

Желчеистечение               -        1            -        -        1

Нагноение раны               -        -            2        -        2

Всего                        -        1            3        -        4



    
Яндекс цитирования Яндекс.Метрика