Единое окно доступа к образовательным ресурсам

Кератоконус (этиология, патогенез, медикаментозное лечение): Учебное пособие

Голосов: 1

Кератоконус - невоспалительное заболевание, которое характеризуется асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием и заканчивается помутнением оптической зоны роговицы. Пособие для врачей-офтальмологов, слушателей академии, врачей-ординаторов, врачей-интернов подготовлено сотрудниками кафедры офтальмологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образованияи и лаборатории контактной коррекции Челябинской областной клинической больницы.

Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
       Витамин С (аскорбиновая кислота)– активирует синтез коллагена и
образование межклеточного вещества, ингибирует свободно-радикальные
реакции, стимулирует синтез интерферонов, обладающих способностью
блокировать апоптогенные сигналы на клетки.
   Адрузен цинка- сбалансированный комплекс микроэлементов (цинка,
селена, меди), витамина Е и жирных полиненасыщенных кислот ряда омега-3 в
капсулах - восстанавливает защитные функции ферментативных систем и
снижает патологическое действие ПОЛ на клетки.


   Мы считали, что использование данного комплекса препаратов нормализует
у больных кератоконусом в собственном веществе роговицы процессы
протеолиза, затормозит ускоренный апоптоз кератоцитов, стимулирует их рост,
а также механизм синтеза коллагенов и гликозаминогликанов. Позитивные
динамика в фибриллогенезе будет отражаться в изменениях толщины
кератоконусной    роговицы,     контролируемой     по    данным    ультразвуковой
пахиметрии.
   Эффективность       такого    комплексного      лечения    в    восстановлении
нарушенных биохимических показателей слезы и стабилизации толщины
роговицы изучена на 77 глазах 42 пациентов: 38 глаз с I стадией заболевания,
30 – со II и 9 глаз с III стадией кератоконуса. Возраст пациентов был от 18 до 43
лет.
   Методами оценки эффективности проведенной медикаментозной терапии у
наблюдаемой       группы    больных      служили        клинико-инструментальные
(ультразвуковая    пахиметрия     в   центре    роговицы)      и   биохимические
исследования слезной жидкости до и после окончания лечения - через 6 мес.
Кроме того, через 12 и 18 месяцев повторялись исследования толщины
роговицы.
   Контролем изменений толщины роговицы в динамике были данные
пахиметрии 25 больных (18 глаз с I стадией, 23 глаза со - II, 7 глаз с III стадией
заболевания) из группы лиц, по разным причинам отказавшихся от лечения.
                                                                               21


Группой      сравнения   при   оценке   характера   изменений    биохимических
показателей слезы в результате лечения служили 16 здоровых молодых людей
(31 глаз).
    Вся группа больных во время лечения пользовалась индивидуально
изготовленными газопроницаемыми твердыми контактными линзами с высокой
степенью     проницаемости     для   кислорода   Dk×10-11   =   75   (t35оС),   не
нарушающими метаболизма слезной жидкости и компенсирующими аберрации
оптической системы глаза [Горскова Е.Н.,1998; Сергиенко Н.М., 1975].
    Вследствие того, что под влиянием офтальмотонуса или в результате
ношения контактных линз топография и рефракция глаза может изменяться
даже в течение суток [Эфрон Н.,2001], от показателей кератометрии и остроты
зрения без коррекции, как объективных методов оценки эффективности
проведенной терапии, использовавшихся ранее, пришлось отказаться.
    Исходная острота зрения на фоне контактной коррекции у больных до
лечения на I стадии кератоконуса составляла 1,0; на II - 0,98 ± 0,01, на III
стадии заболевания – 0,65 ± 0,04. После терапии визус в контактных линзах
существенно не повысился и оставался на первоначальных величинах.
    Все пациенты в домашних условиях три раза в день инстиллировали в
конъюнктивальную полость последовательно по одной капле 0,25% цинка
сульфата, баларпана, 1,0% эмоксипина, 4,0% тауфона, витасика и через 15мин
50000 ЕД гордокса; внутрь после еды принимали витамин С по 0,1гр трижды в
день, а препарат адрузен цинка по капсуле 1 раз в день. Один - два раза в
неделю больные посещали лабораторию для осмотра и коррекции проводимого
лечения.
    В результате проведенной консервативной терапии в течение 4 циклов (по 3
недели лечения и 3 перерыва) у больных кератоконусом произошли изменения
биохимических характеристик слезы, однако в зависимости от стадии
патологического процесса эти изменения были различными (табл.1 и 2).



                                                                                22


                                                                                                                           Таблица 1.
    Показатели белков и микроэлементов, систем ПОЛ и антиоксидантов в слезе у больных кератоконусом разных
                              стадий до и после лечения и в контрольной группе (M ± m)
                                                      Показатели в группах (число глаз)
 Исследуемые
                                                              больных кератоконусом по стадиям
характеристики   контроль-
                                             I (38)                             II (30)                          III (9)
    слезы         ной (31)
                                 до леч-я       после леч-я        до леч-я         после леч-я     до леч-я         после леч-я

  Альбумин       11,5 ± 0,3      9,7 ± 0,3       11,2 ± 0,3*      9,25 ± 0,3        10,6 ± 0,2*     8,8 ± 0,5          9,2 ± 0,6

 Трансферрин      9,1 ± 0,3     10,0 ± 0,4       9,24 ± 0,3*      12,5 ± 0,3        11,8 ± 0,3*    13,0 ± 0,3         12,5 ± 0,3

    Цинк          9,0 ± 0,2      5,1 ± 0,3       8,6 ± 0,5*        4,2 ± 0,3         6,8 ± 0,4*     2,0 ± 0,4          5,3 ± 0,5

Железо общее     0,33 ± 0,2      2,1 ± 0,3       1,3 ± 0,2*       2,26 ± 0,3         1,7 ± 0,3*    2,85 ± 0,4          2,0 ± 0,6
 Катепсин D      1,2 ± 0,08     1,3 ± 0,04       1,1 ± 0,1*        1,5 ± 0,1         1,25 ± 0,2    1,73 ± 0,2         1,33 ± 0,4
ТБК – активные
                 1,2 ± 0,04     1,12 ± 0,1       1,06 ± 0,1       1,56 ± 0,2         1,4 ± 0,2     1,4 ± 0,2          2,12 ± 0,3
продукты ПОЛ

   Е232/220      1,04 ± 0,03 0,83 ± 0,04         0,79 ± 0,02      1,08 ± 0,02       1,02 ± 0,03*   1,2 ± 0,05         1,13 ± 0,05

   Е278/220      1,1 ± 0,02     1,4 ± 0,02      1,28 ± 0,06*      1,59 ± 0,01       1,49 ± 0,03*   1,72 ± 0,05        1,64 ± 0,06

    СОД          29,0 ± 1,5     29,8 ± 0,8        30,1± 0,7       21,6 ± 0,9        23,4 ± 0,6*    20,7 ± 1,1         21,4 ± 0,9
                          Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.
                                                                                                                                    10


                                                                                                                              Таблица 2.
         Показатели гликолиза, свободного оксипролина и ФНО-α в слезе у больных кератоконусом разных
                              стадий до и после лечения и в контрольной группе (M ± m)
                                                            Показатели в группах (число глаз)
    Исследуемые
                                                                   больных кератоконусом по стадиям
   характеристики      контроль-
                                                  I (38)                            II (30)                            III (9)
        слезы           ной (31)
                                      до леч-я        после леч-я       до леч-я        после леч-я        до леч-я        после леч-я

       Лактат          1,1 ± 0,03    1,18 ± 0,03      1,03 ± 0,03*     1,32 ± 0,03       1,16 ± 0,04*     1,64 ± 0,06          1,5 ± 0,05
      Пируват          1,3 ± 0,01    1,19 ± 0,01         1,2 ± 0,04    1,23 ± 0,04          1,21 ± 0,05   1,34 ± 0,02         1,39 ± 0,04
       Коэфф.
                       0,87 ± 0,03   0,99 ± 0,04      0,87 ± 0,04*      1,1 ± 0,05       0,97 ± 0,05*     1,22 ± 0,05         1,08 ± 0,05*
   Лактат/Пируват
        ЛДГ            15,4 ± 2,3    16,2 ± 0,8          15,5 ± 1,0     18,9 ± 1,5          17,0 ± 1,1    21,5 ± 1,8           18,6 ± 1,6
        МДГ             5,6 ± 0,5     5,3 ± 1,3            5,6 ± 1,0    5,6 ± 0,9           5,45 ± 1,0     6,0 ± 0,7             5,6 ± 1,3
  Коэфф. ЛДГ/МДГ        2,7 ± 0,5     3,0 ± 0,3            2,8 ± 0,5    3,41 ± 0,6          3,25 ± 1,2    3,61 ± 0,8             3,4 ± 1,0
  Своб. оксипролин     1,0 ± 0,06     2,0 ± 0,1          1,9 ± 0,07    1,56 ± 0,03       1,62 ± 0,05      1,1 ± 0,07           1,1 ± 0,08
                       1,18 ± 0,04   1,38 ± 0,02      1,21 ± 0,04*     1,52 ± 0,05      1,39 ± 0,04*      1,64 ± 0,06          1,6 ± 0,06
       ФНО-α
                          (11)                    (12)                               (11)                               (8)
Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения, чувствительность метода определения ФНО-α = 1,0пг/мл.
                                                                                                                                         11


   Биохимические показатели слезы у больных с I и II стадиями кератоконуса
после   лечения   характеризовались       нормализацией     уровня    альбуминов,
трансферрина, катепсина D, ФНО-α, содержания ТБК-активных, первичных и
вторичных продуктов ПОЛ, молочной кислоты, коэффициента соотношения
лактат/пируват, активности СОД, концентрации общего железа и цинка.
   Такие    изменения      лабораторных    показателей     отражают   замедление
образования агрессивных форм кислорода и высокотоксичных свободных
радикалов, представляющих серьезную опасность для мембран клеток и ДНК,
уменьшение гипоксии, снижение повреждающего действия цитокинов и
протеолитических ферментов, а усиление аэробных процессов, активизацию
ферментов антиоксидантной защиты и нормализацию баланса микроэлементов
в переднем отделе глаза.
   В группе больных с III стадией кератоконуса после лечения также отмечены
изменения показателей белкового обмена, микроэлементов, перекисного
окисления липидов и антиоксидантной защиты глаза, но все эти изменения при
сравнении с нормой не были статистически значимыми.
   Положительный клинический эффект консервативного лечения больных
конусовидной дистрофией проявился в стабилизации толщины патологически
измененной роговицы и сохранялся до 1,5 лет наблюдения только у лиц,
страдающих кератоконусом I и II стадии (табл.3).
   Сравнительный анализ данных ультразвуковой пахиметрии в этих группах
после лечения показал, что после лечения положительный эффект – увеличение
и стабилизация толщины в центре конусовидно измененной роговицы,
отмечены только на I и II стадиях кератоконуса (табл.4).
   У пациентов с I стадией процесса через 12 месяцев стабилизация процесса
была зафиксирована в 97,4% наблюдений (37 глаз). В следующий срок
динамического наблюдения – 18 мес., эффективность патогенетической
терапии снизилась до 68,4% (26 глаз), однако истончение роговицы,
произошедшее за это время у 12 больных, было крайне малым – от 1,0 до 4,0
мкм.
                                                                               11


                                                                     Таблица 3.
        Показатели толщины роговицы в исследуемых и контрольных
        группах больных кератоконусом разных стадий до лечения и
                    в разные сроки после лечения (M ± m)
   Группы больных                Показатели толщины (мкм) роговицы
  кератоконусом по         до                     после лечения
 стадиям (число глаз)    лечения   через 6 мес.   через 12 мес.   через 18 мес.
                         496,0 ±     482,0 ±        473,0 ±         456,0 ±
        контроль (18)     16,0         14,0           16,0           16,0*
   I
         исследуемая     495,0 ±     496,0 ±        496,0 ±         496,0 ±
             (38)         11,0         10,0           10,0            11,0
                         422,0 ±     400,0 ±        378,0 ±         353,0 ±
        контроль (23)     12,0         10,0           8,0*            8,0*
   II
         исследуемая     419,0 ±     418,0 ±        414,0 ±         410,0 ±
             (30)          8,0          4,0            5,0             5,0
                         232,0 ±     218,0 ±        207,0 ±         198,0 ±
         контроль (7)     13,0         13,0*          15,0*          14,0*
  III
         исследуемая     233,0 ±     229,0 ±        212,0 ±         201,0 ±
             (9)          17,0         17,0           17,0           17,0*
        Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения,
          толщина роговицы в группе здоровых лиц 545,0 ± 15,0 мкм.


   Данный факт мы склонны объяснять тем, что под воздействием
используемых препаратов на различные звенья патогенетической цепочки
кератоконуса в течение года происходила стабилизация ускоренного апоптоза
кератоцитов, снижение литического воздействия ферментов на коллагеновые
волокна и межклеточное вещество с одновременным максимальным усилением
пролиферативных процессов в строме роговицы.



                                                                              12


                                                                                                                       Таблица 4.
 Изменения толщины роговицы в результате медикаментозной терапии больных кератоконусом на разных стадиях
                      патологического процесса в динамике через 6,12 и 18 месяцев после лечения
      Изменение                    Показатель толщины по стадиям кератоконуса в разные сроки после лечения (мес.)
   толщины роговицы                           I ст                            II ст                          III ст
           (мкм)                    6         12         18          6         12         18         6         12          18
     Не изменилась               35/ 92,1   37/ 97,4   26/ 68,4   14/ 46,7    2/ 6,7    3/ 10,0       -         -           -
                    1,0 – 4,0     3/ 7,9     1/ 2,6    12/ 31,6   16/ 53.3   21/ 70,0   8/ 26,7    6/ 66,7      -           -
                    5,0 – 8,0       -          -          -          -       7/ 23,3    19/ 63,3   3/ 33,3      -           -
Уменьшилась
                   9,0 – 12,0       -          -          -          -          -          -          -      3/ 33,3     6/ 66,7
  на мкм
                   13,0 – 16,0      -          -          -          -          -          -          -      4/ 44,5     2/ 22,2
                   Более 17,0       -          -          -          -          -          -          -      2/ 22,2     1/ 11,1
           Всего                 38/ 100    38/ 100    38/ 100    30/ 100    30/ 100    30/ 100    9/ 100    9/ 100      9/ 100
                                 Примечание: в числителе абсолютное число, в знаменателе %.


   В группе больных со II стадией кератоконуса в те же сроки после лечения
положительный эффект был зафиксирован только в 6,7% наблюдений (2 глаза);
в 93,3% случаев (28 глаз) произошло истончение роговицы до 8,0 мкм. В
динамике через 18 месяцев наблюдения уменьшение толщины роговицы
выявлено в 90,0% (27 глаз) наблюдений, что свидетельствует о меньшей
эффективности воздействия медикаментозных средств на патологические
процессы в роговице за этот период времени. Следовательно, через 1,5 года
возникает необходимость проведения нового курса медикаментозной терапии у
данной категории больных.
   Анализ показателей ультразвуковой пахиметриии у больных с III стадией
кератоконуса через 6, 12 и 18 месяцев после проведенного патогенетически
ориентированного лечения выявил неуклонное истончение роговицы, что
указывает на низкую эффективность медикаментозного лечения больных с этой
стадией заболевания.
   Сравнение показателей ультразвуковой пахиметрии роговицы у больных
кератоконусом I и II стадий после лечения в динамике показало, что спустя 6
месяцев коэффициент достоверности различий данных составил χ2 = 15
(уровень значимости p < 0,003), через 12 мес. - χ2 = 53 (p < 0,00003), через 18
месяцев χ2 = 21 (p < 0,0003). Эти показатели свидетельствуют о максимальной
эффективности предложенного комплекса препаратов на I стадии кератоконуса
и менее эффективной на других стадиях патологического процесса.
   Таким образом, полученные данные о стабилизации лабораторных и
клинических показателей у больных кератоконусом в результате длительного
применения выше описанных препаратов позволяют рекомендовать в практику
офтальмолога     эту    комплексную      патогенетически     ориентированную
медикаментозную терапию для продления ремиссии заболевания уже при
начальных его проявлениях.


                                    ЛИТЕРАТУРА
1. Абугова Т.Д. Контактные линзы и кератопластика при кератоконусе // Глаз.-
1999.- №1.- С.16.
2. Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль
медикаментозных средств в лечении кератоконуса: Дис…д-ра мед.наук.- М., 1998.
3. Дрожжина Г.И., Гайдамака Т.Б., Ивановская Е.А., Гербали О.И. Динамика
изменений структуры патологии роговицы, показанной для кератопластики в
период с 1987 по 1996 годы // Офтальмол. журн.- 1998.- №4.- С.281 - 286.
4. Карапетян   Д.Г.     Структура,   климатогеографическая     характеристика    и
реабилитация больных кератоконусом в Армении: Автореф. дисс…канд.мед.
наук.- Тбилиси,1992.
5. Каспарова   Е.А.,     Куренков    В.В.    Комбинация    фоторефракционной     и
фототерапевтической кератоэктомии в лечении кератоконуса // Вестн.
офтальмол.- 2000.- Т.116,№4.- С.10 – 12.
6. Киваев А.А., Бабич Г.А., Абугова Т.Д. Динамика биомикроскопических
изменений роговицы при кератоконусе // Офтальмол.журн.- 1979.- №4.- С.217 - 218.
7. Краснов М.М., Зиангирова Г.Г., Каспаров А.А. и др. Диагностическая биопсия
конъюнктивы при кератоконусе // Вестн.офтальмол.- 1993.- Т.109,№1.- С.10 - 12.
8. Кудрин А.В., Жаворонков А.А. Роль микроэлементов в регуляции апоптоза //
Усп. совр. биологии.- 1998.- Т.118, вып.5.- С.623 - 629.
9. Никонова М.Ф., Тверскова Н.В., Ярилин А.А. Влияние фактора некроза
опухоли на жизнеспособность и пролиферативную активность моноцитов //
Иммунология.- 1991.- №3.- С.29 – 33.
10. Робинсон М.В., Труфакин В.А. Апоптоз и цитокины // Успехи совр.
биологии.- 1999.- Т.119,№4.- С.359 – 367.
11. Севостьянов Е.Н. Особенности патогенеза, современная диагностика и
консервативное лечение кератоконуса: Дис…д-ра мед.наук.- Самара,2003.
12. Севостьянов        Е.Н.   Кератоконус:     клиника,    иммунопатологические
особенности, реабилитация: Дис...канд. мед.наук.- Челябинск,1996.


                                                                                15


13. Сергиенко Н.М. Клиническая рефракция человеческого глаза.- К.: Здоров’я,
1975.
14. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань.- М.:Медицина,1981.
15. Титаренко З.Д. Новые методы хирургического и медикаментозного лечения
кератоконуса: Дис.... д-ра мед.наук.- Одесса,1984.
16. Эфрон Н. Изменения топографии роговицы, вызванные ношением
контактных линз // Вестн. оптометрии.- 2001.- №4.- С.37 - 49.
17. Adachi W., Mitsuishi Y., Terai K. et al. The association of HLA with young-onset
keratoconus in Japan // Am.J.Ophthalmol.- 2002.- Vol.133,№4.- Р.557 - 559.
18. Brancati F., Valente E.M., Sarkozy A. et al. A locus for autosomal dominant
keratoconus maps to human chromosome 3p14 – q13 // J.Med.Genet.- 2004.- Vol.41,
№3.- Р.188 – 192.
19. Bochert A., Berlau J., Koczan D. et al. Gene expression in keratoconus. Initial
results using DNA mycroarrays // Ophthalmologe.- 2003.- Vol.100,№7.- Р.545 – 549.
20. Cheng E.L., Maruyama I., Sundar Raj N. et al. Expression of type XII collagen
and hemidesmosome-associated proteins in keratoconus corneas // Curr. Eye Res.-
2001.- Vol.22,№5.- Р.333 - 340.
21. Driver P.J., Reed J.W., Davis R.M. Familial cases of keratoconus associated with
posterior polimorphos dystophy // Am.J.Ophthalmol.- 1994.- Vol.118, №2.- Р.256 -
257.
22. Edwards M., McChee C.N., Dean S. The genetics of keratoconus // Clin. Exp.
Ophthalmol.- 2001.- Vol.29, №6.- Р.345 – 351.
23. Elder M.J. Leber congenital amaurosis and its association with keratoconus and
keratoglobus // J.Pediatr Ophthalmol.Strabismus.- 1994.- Vol.31, №1.- Р.38 - 40.
24. Francois J. Collagenase and collagease inhibitors // Trans.Amer.Ophthalmol.
Soc.- 1978.- Vol.75, №3.- Р.285 - 315.
25. Itoi M. Keratoconus – 10 years experience // Acta Soc. Ophthalmol.Jap.- 1984.-
Vol.83, №3.- Р.14 – 23.
26. Jacobs D.S., Dohlman C.H. Is keratoconus genetic? // Int. Ophthalmol. Clin.-
1993.- Vol.33,№2.- Р.249 - 260.
                                                                                   16



    
Яндекс цитирования Яндекс.Метрика