Единое окно доступа к образовательным ресурсам

Эндоскопическая остановка желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии: Учебно-методическое пособие

Голосов: 1

Учебно-методическое пособие для врачей составлено на материале эндоскопического отделения Челябинской городской клинической больницы 3. В нем проанализирован опыт эндоскопического лечения у 134 больных язвенной болезнью, осложненных кровотечением. Описаны основные методы эндоскопического гемостаза. Рекомендуется для внедрения в практику комплексный подход к основным методам остановки желудочно-кишечного кровотечения включающий инъекционный метод, электрокоагуляцию и клипирование сосуда гемостатическими клипсами. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей, занимающихся внутрипросветными эндоскопическими операциями. Пособие составлено на кафедре хирургии с курсом эндоскопии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
    та и отсутствие видимой пульсации сосудов в области кровотечения. Под не-
устойчивым гемостазом подразумевают тромбы красного или коричневого
цвета, пульсирующие сосуды, рыхлый сгусток красного цвета, а также нали-
чие свежей крови в полости желудка и двенадцатиперстной кишке.
     Риск рецидива кровотечения резко возрастает при пожилом и старче-
ском возрасте пациентов, а также при отсутствии адекватного медикаментоз-
ного лечения.
   В целом сочетание классификации по Forrest, понятий устойчиво-
го/неустойчивого гемостаза, с учетом клиники, возраста, степени кровопоте-
ри и локализация язвенного дефекта прогнозирование повторного кровотече-
ния может быть приближено к истинному.
   Следует помнить, что у пациентов с высоким риском рецидива гастро-
дуоденального кровотечения язвенного генеза, которое в среднем составляет
10% наблюдений, следует прибегнуть к экстренному оперативному лечению
(Панцирев Ю.М. с соавт., 1999) и использовать временный эндоскопический
гемостаз для подготовки больного к хирургическому лечению.


     Формула метода

     Для достижения устойчивого гемостаза при кровотечениях язвенного
генеза предлагается комплексный способ эндоскопического лечения, вклю-
чающий инъекционный метод, диатермокоагуляцию и клипирование крово-
точащего сосуда. С целью достижения хорошей его визуализации при эндо-
скопии предложен «Низкотемпературный ирригатор» (приоритетная справка
на патент 2001117413 от 5.06.2001)



     Материально-техническое обеспечение метода

     Электрохирургический блок «Olympus» UES 2, диатермозонд CD 3L,
гемоклипсы «Olympus hemoclip», фиброгастроскоп «Olympus» Q 30, эндови-


диосистема «Evis 130», низкотемпературный омыватель (ирригатор), иглы-
инъекторы.


     Описание метода

     Эндоскопическая остановка гастродуоденального кровотечения из язв
желудка и двенадцатиперстной кишки технически непростая манипуляция,
требующая от врача достаточный опыт проведения неотложной фиброгаст-
родуоденоскопии. Трудности при проведении лечебной эндоскопии в первую
очередь связаны с тем, что при массивном кровотечении, когда поступает
большое количество крови, затруднена точная локализация язвы. Наиболее
трудно останавливать кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки, так
как они часто имеют артериальный характер. Полость луковицы двенадцати-
перстной кишки имеет относительно небольшое пространство. Ретроградный
заброс желчи и крови значительно затрудняет проведение манипуляции.
     Если невозможно точно визуализировать кровоточащий сосуд в дне яз-
вы в виду наложения тромботических масс или продолжающегося кровоте-
чения, то следует вначале осуществить ирригацию дна дефекта гастродуоде-
нальной стенки с помощью омывателя. Устройство содержит термоизолиро-
ванный сосуд с водой, охлажденной с помощью полупроводниковых термо-
электрических преобразователей до температуры +20 - +40 С (рис. 1). Темпе-
ратура воды измеряется датчиком и отображается с помощью индикатора на
панели прибора. Вода из сосуда под большим давлением с помощью насоса
через специальный переходник подается в полость органа через инструмен-
тальный канал эндоскопа. Вода очищает поле дно язвы и улучшает возмож-
ность поиска источника кровотечения. Низкая ее температура вызывает
спазм сосудов, что уменьшает кровотечение и, тем самым, позволяет четко
визуализировать кровоточащий сосуд.
     При гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза по класси-
фикации по Forrest 1а и 1в после использования низкотемпературного ирри-


гатора следует начать эндоскопическое лечение инфильтрационным спосо-
бом. Паравазально через иглу-инъектор (рис. 2) из нескольких точек подсли-
зисто вводится до 2-3 мл. 300 этанола. С одной стороны инфильтрат механи-
чески сдавливает просвет сосуда, с другой – спирт вызывает денатурацию
тканей, что способствует гемостазу. Этот способ эффективен только у боль-
ных с небольшой кровопотерей из сосудов мелкого диаметра.
     Если кровотечение из язвы не останавливается, следует прибегнуть к
диатермокоагуляции. Мы использовали моноактивный способ остановки яз-
венных кровотечений. При этом способе коагуляции продолжительность раз-
ряда не должна превышать 1-2 сек. Следует коагулировать источник крово-
течения одномоментно несколько раз (до 5-6) с целью создания прочного уп-
лотненного тромба в сосуде. Отводится диатермозонд только в момент пода-
чи разряда во избежание «залипания» тромботических масс к дистальной
части инструмента. Можно провести коагуляцию через небольшой тромб,
если язва не более 1-1,5 см. в диаметре. Диатермия при более крупных язвах
через тромботические массы не показана в виду возможного появления «тока
утечки».
     При язвах больших размеров с диффузным кровотечением из дна де-
фекта возможна коагуляция паром. Способ осуществляется моноактивным
методом диатермической установкой в режиме «Blend» при максимальном
токе в 300 кН. После отмывания кровоточащей поверхности от сгустков кро-
ви, зонд CD-3L подводят к участку поражения на расстояние до 1-1,5 см. от
поверхности опухоли. Одновременно с подачей воды со скоростью не более
50 мл/мин. на максимальном токе производится коагуляция. Вода на дис-
тальном конце диатермозонда превращается в пар, температура которого
значительно выше точки кипения воды. Эффективность проведения диатер-
мии определяется характером изменения цвета кровоточащей поверхности от
бурой до белой / цвета «вареного мяса»/, а также отсутствием поступления
свежей крови. Перед проведением манипуляции необходимо больному вве-
сти максимально допустимую дозу наркотических средств, так как проведе-


ние диатермии сопровождается выраженным болевым синдромом ввиду вы-
раженного теплового эффекта. Исключено прикасание диатермозонда к сли-
зистой желудка. Нельзя проводить манипуляцию на максимальном токе че-
рез тромботические массы в виду возможного «тока утечки».
     При четкой визуализации кровоточащего сосуда в дне язвы предпочти-
тельней применить его клипирование. Манипуляция проводится через опера-
ционный фиброскоп с достаточно большим инструментальным каналом. Ос-
тановка кровотечения осуществляется гемостатическими клипсами-скобками
на клипаторе (рис. 3). Раскрытую клипсу подводят к сосуду, надавливают,
закрывают и отсоединяют от клипсоносителя (рис. 4). Возможно наложение
на сосуд нескольких скобок. Последние самостоятельно отходят в просвет
пищеварительного тракта на 5-7 день после эндоскопической манипуляции.


Эффективность использования метода

     Результаты применения различных способов остановки кровотечения, в
зависимости от локализации его источника на нашем материале представле-
ны в таблице.
     Как видно из представленной таблицы эндоскопический гемостаз вы-
полнен у 134 больным. Из них у 62 была язва желудка, у 66 язва двенадцати-
перстной кишки и у 6 было диагностировано кровотечение из пептической
язвы гастроэнтероанастомоза. Инъекционный способ остановки кровотече-
ния был выполнен у 69 больных. Рецидив кровотечения наблюдался у 14 па-
циентов, что составило 20,3% наблюдений. Диатермокоагуляция выполнена
у 22 больных с рецидивом кровотечения у 9 пациентов, что составило 41%
наблюдений. Комбинированная остановка кровотечения обычно включала
сочетание инъекционного способа гемостаза с клипированием сосуда или по-
следнюю методику в сочетании с диатермокоагуляцией. Оно выполнено 43
больным с рецидивом кровотечения у одного больного, что составило 2,3%
наблюдений.


                                                                  Таблица

 Результаты применения различных способов остановки кровотечения, в за-
                висимости от локализации его источника


Локализация      Инъекционный        Электрокоагуляция    Комбинированный
 источника          способ                                     способ
кровотечения

                Пер-                  Пер-                 Пер-
               вичный    Рецидив     вичный   Рецидив     вичный      Реци-
                гемо-                 гемо-                гемо-       див
                 стаз                  стаз                 стаз
Язва желудка
    n=62         35      7 (20%)       12     4 (33,3%)     15      1 (6,7%)

Язва двена-
дцатиперст-
 ной кишки       32     6 (18,7%)      8      3 (37,5%)     26        нет
    n=66
Пептическая
язва гастро-
 энтероана-      2      1 (50%)        2      2 (100%)       2        нет
стомоза n=6
   Всего        69      14 (20,3%)    22       9 (41%)       43      1 (2,3%)


   Таким образом, наихудший результат лечения кровотечений язвенного
генеза отмечен при диатермокоагуляции, при котором рецидив его составил
41% наблюдений. При инъекционном способе гемостаза он составил 20,3%,
что сопоставимо с литературными данными. При комбинированном методе
остановки язвенных кровотечений из 43 больных только у одного пациента
(2,3%) первичного гемостаза добиться не удалось. Эндоскопическое лечение
путем клипирования кровоточащего сосуда в сочетании с инъкционным спо-
собом или диатермокоагуляцией, дополненное использованием низкотемпе-
ратурного ирригатора позволило нам у 97,7% больных добиться устойчивого
гемостаза.


                           Литература


1.   Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Оперативная
     эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях. (Мето-
     дические рекомендации). Ленинск-Кузнецкий, 1998 – 12 стр.
2.   Озеран В.П., Пиманов С.А., Харкевич Н.О. Применение клее-
     вой эндоскопической инфильтрации при кровотечении из
     верхних отделов пищеварительного тракта. Хирургия, 1993,9,
     стр. 88-93.
3.   Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д., Михалев А.И.,
     Орлов С.Ю. Активная дифференцированная лечебная тактика
     при язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях. Клин. эн-
     доскопия 1999,1, стр. 1-4.
4.   Шугуров В.А., Блохин А.Ф., Малов Ю.Я., Северцев А.Н., Су-
     хинина Т.М., Осин В.Л., Никифоров П.А. Физические методы в
     эндоскопическом лечении кровотечений из верхних отделов
     желудочно-кишечного тракта. Кремлевская медицина. Клини-
     ческий вестник, 1998,4 стр. 1-5.
5.   Binmpeiler K., Thonke F., Soehedra N., Endoscopic hemoclip tret-
     ment for gastrointestinal bleeding. Endoscopy 1993,25,2,167-170
6.   Hayashi W., Yonezawa M., Kuwahara T. The study on stanch clips
     for the treаtment by endoscopy. Gastroentest. Edosc.,1975,17,92-96
7.   Katon R. Experimental control gastrointestinal hemorrage via the
     endoscope a new era dawes. Gastroenterologi.,1976,70,272-279
8.   Silvis S., Biakwood W. Observations on the healing of gastric le-
     sions produced by gastroscopic electrosurgery. Gastroenterology.,
     1973,64,370-374.
9.   Thon K. Surgical hemostasis in recurrent peptic ulcer hemorrage af-
     ter   endoscopic      hemostas-indications   and   results.   Bilge-
     bung.,1995,2,22-28.



    
Яндекс цитирования Яндекс.Метрика