Единое окно доступа к образовательным ресурсам

Климакс и сердечно-сосудистые заболевания: Учебное пособие для врачей

Голосов: 3

Пособие посвящено особенностям течения сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, кардиомиопатии, ИБС, сердечной недостаточности у женщин в климактерическом периоде. На основе данных литературы обобщены вопросы механизмов развития, клинического течения, лечебных мероприятий с учетом гормональных и метаболических сдвигов, возникающих в постменопаузе. Важное место в пособии занимают вопросы диагностики артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности у женщин в сравнении с мужчинами. Проанализированы современные подходы к назначению заместительной гормональной терапии при сердечно-сосудистой патологии. Пособие предназначено для врачей-кардиологов, эндокринологов, терапевтов, гинекологов, врачей общей практики. Учебное пособие подготовлено на кафедре терапии, функциональной диагностики, семейной и профилактической медицины Уральской государственной академии дополнительного медицинского образования.

Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
         Государственное Образовательное Учреждение
   Дополнительного Профессионального Образования
   Уральская Государственная Медицинская Академия
          Дополнительного Образования МЗ РФ
    Кафедра терапии, функциональной диагностики,
        семейной и профилактической медицины




            ШАПОШНИК О.Д.

КЛИМАКС И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
         ЗАБОЛЕВАНИЯ




    Учебное пособие для врачей




                  Челябинск, 2005


                               АННОТАЦИЯ

     Пособие     посвящено     особенностям     течения  сердечно-сосудистых
заболеваний: артериальной гипертензии, кардиомиопатии, ИБС, сердечной
недостаточности у женщин в климактерическом периоде. На основе данных
литературы обобщены вопросы механизмов развития, клинического течения,
лечебных мероприятий с учетом гормональных и метаболических сдвигов,
возникающих в постменопаузе.
     Важное место в пособии занимают вопросы диагностики артериальной
гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности у женщин
в сравнении с мужчинами.
     Проанализированы современные подходы к назначению заместительной
гормональной терапии при сердечно-сосудистой патологии.
     Пособие    предназначено     для   врачей-кардиологов,  эндокринологов,
терапевтов, гинекологов, врачей общей практики.
     Учебное пособие подготовлено на кафедре терапии, функциональной
диагностики, семейной и профилактической медицины (зав. кафедрой - д.м.н.,
профессор Э.Г. Волкова) Уральской Государственной Академии Дополнительного
Медицинского Образования (ректор Академии – д.м.н., профессор А.А. Фокин).
     Автор – Шапошник Ольга Дмитриевна, доцент кафедры терапии,
функциональной диагностики, семейной и профилактической медицины УГМАДО.


    Рецензенты:
1. Кузин Анатолий Иванович, д.м.н., профессор, зав. кафедры терапии,
   клинической фармакологии и эндокринологии.
2. Брюхина Елена Владимировна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и
   гинекологии.


    Издание одобрено Ученым Советом УГМАДО (протокол № 6 от 25.06.2004 г.)




    Учебное пособие издано при поддержке фармацевтической компании Гедеон
                             Рихтер (Венгрия).


                                             Сокращения
АД – артериальное давление;
АГ – артериальная гипертензия;
АФС – антифосфолипидный синдром;
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения;
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;
ЗГТ – заместительная гормональная терапия;
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
ИБС – ишемическая болезнь сердца;
ИМ – инфаркт миокарда;
КС – климактерический синдром;
КОК – комбинированные оральные контрацептивы;
ЛГ – лютеинизирующий гормон;
ЛЖ – левый желудочек;
ЛП (α) – липопротеин-α;
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности;
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности;
МИ – мозговой инсульт;
МК – мозговой кровоток;
ММИ – модифицированный менопаузальный индекс;
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка;
ММС – метаболический менопаузальный синдром;
НПВС (П) – нестероидные противовоспалительные средства (препараты);
ОБ – объем бедер;
ОП – остеопороз;
ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов;
ОТ – объем талии;
ПГФ – паращитовидный гипертензивный фактор;
ПКП – пероральные контрацептивные препараты;
ПГТ – паратиреоидный гормон;
СД – сахарный диабет;
СН – сердечная недостаточность;
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания;
Тl201 – радиоактивный талий;
УГР – урогенитальные расстройства;
ФВ – фракция выброса;
ФНО-α – фактор некроза опухоли-α;
ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон;
ХС – холестерин;
ХСН – хроническая сердечная недостаточность;
ц-АМФ – циклический аденозинмонофосфат;
ЦНС – центральная нервная система;


                                 Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания

                                      Для современной женщины климактерический
                                           период это достигаемое в пятой декаде
                                                      жизни наивысшее духовное и
                                      интеллектуальное развитие и одновременно
                                      потеря генеративной функции в сочетании с
                                            рядом других серьезных инволюционных
                                       событий функционального и соматического
                                                                           плана
                                                               (Лукьянчиков В. и соавт., 1998)


                                      ВВЕДЕНИЕ

    Во     всем   мире    отчетливо    прослеживается       тенденция     к   увеличению
продолжительности жизни населения. Так, по данным ВОЗ, к 2025 году средняя
продолжительность жизни составит около 70 лет, а 20% населения планеты будет
старше 60 лет.
    В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение средней
продолжительности        жизни   женщин.   Число    пожилых     женщин        значительно
превышает число пожилых мужчин. По прогнозу ВОЗ в начале XXI столетия
средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составит 75-80
лет, а в развивающихся 65-70 лет.
    Каждая вторая женщина в мире будет старше 45 лет. Общая численность
женского населения в возрасте старше 50 лет составляет на планете более 470
млн. человек. В России в настоящее время возрастная группа 40-69 лет
представлена 26 млн. женщин. Как результат улучшения уровня жизни и роста ее
продолжительности, большинство представительниц «слабого пола» примерно
треть своей жизни будут проводить в менопаузе. Уже сейчас приблизительно 95%
женщин в развитых странах доживают до 55 лет.
    Наступление менопаузы у каждой женщины сопровождается определенными
физиологическими изменениями различных систем и органов, что обусловлено
угасанием и прекращением функции яичников. В этот период жизни женщина уже
выполнила свою очень важную биологическую функцию – продолжение рода, но
развитие климактерического синдрома нередко резко меняет качество ее жизни. У
достаточно большого числа женщин (40-60% случаев), вступающих в этот период,
развиваются многообразные вазомоторные, нервно-психические, эндокринно-
обменные нарушения, значительно ухудшающие не только качество жизни, но и
прогноз.
    Познание физиологических и патологических процессов, возникающих в
переходном    (климактерическом)       периоде,    крайне   важно    для      обоснования
профилактики и лечения некоторых патологических состояний, характерных


                                                                                            1


    Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания

именно для этого периода жизни женщин. Диагностика и лечение патологических
состояний в период климактерия имеют определенные особенности, которые
далеко      не   всегда    учитываются      не   только   врачами-интернистами,     но   и
кардиологами, эндокринологами и др.
       В этот период приспособления организма к новым условиям существования,
наступающим          в     результате      возрастной     инволюционной        перестройки
гипоталамических центров и вторичных изменений периферических эндокринных
желез, нередко возникают или проявляются многие заболевания.
       К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений в пери- и
постменопаузальном периодах относятся вегетативно-сосудистые расстройства,
метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, урогенитальные нарушения,
дистрофические процессы в коже, остеопороз, депрессия.
       С   позиции       врача-терапевта    и    кардиолога      наиболее   значимыми    с
практической точки зрения являются артериальная гипертензия (АГ), нарушения
липидного и углеводного обмена, ускоряющих развитие атеросклероза. С
наступлением менопаузы частота развития артериальной гипертензии, важного
фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, резко возрастает. Женщины в
постменопаузе        составляют    около     половины     всех    пациентов,   страдающих
артериальной гипертензией. В постменопаузальном периоде                     повышение АД
выявляется у 80% женщин, а у половины из них АГ впервые появляется в период
климакса.
       Заболевания сердечно-сосудистой системы до середины 80-х считались
присущими, главным образом, мужчинам. В настоящее время представление о
встречаемости сердечно-сосудистой патологии у женщин в значительной степени
изменились. Несмотря на то, что смертность от заболеваний сердца у мужчин
значительно выше, чем у женщин в возрасте моложе 70 лет, тем не менее, после
75 лет соотношение изменяется в противоположную сторону.
       В период поздней постменопаузы на фоне прогрессирующего атеросклероза
развиваются тяжелые осложнения (ИБС, инфаркт миокарда, нарушение мозгового
кровообращения), являющиеся ведущей               причиной смертности и инвалидности
женщин в этот период. Смертность женского населения от сердечно-сосудистых
заболеваний в Российской Федерации достигает 63% и является одной из самых
высоких в мире, особенно от мозговых инсультов (Добротворская Т.Е., Мазур Н.А.,
1997). Поэтому знания причин, особенностей течения, диагностики, методов
профилактики и коррекции патологических состояний, связанных с возрастным
снижением и «выключением» функции яичников, являются чрезвычайно важными
для врачей всех профилей.


2


                            Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания

     СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ
     Климакс   (климактерический    период,  климактерий)   –    возрастное
физиологическое состояние организма, переход от репродуктивного периода к
менопаузе. Он обусловлен инволюционной перестройкой высших отделов ЦНС,
приводящей к нарушению цикличности и интенсивности секреции гонадотропных
гормонов гипофизом, в результате чего возникает недостаточность функции
половых желез.
     В климактерии, на фоне возрастных изменений всего организма,
инволюционные процессы преобладают в репродуктивной системе. В основе
этого лежит резкое снижение синтеза половых гормонов яичников, которые
оказывают многостороннее влияние на функции различных органов и систем.
     Климакс наступает обычно у женщин в 45 – 55 лет (до 40 лет –
преждевременный, после 55 лет - поздний). Причинами преждевременного
климакса могут быть длительные отрицательные эмоции, обильная кровопотеря
во время родов, опухоли гипофиза, продолжительная лактация, частые роды и
аборты, недостаточное питание, хронические истощающие инфекционные
заболевания, длительное умственное напряжение, тяжелый физический труд.
Климактерический период, в зависимости от прекращения менструации делится
на пременопаузу, менопаузу и постменопаузу.
    Рис. 1

                      Место климактерического периода в
                      жизненном цикле женщины
                            Климактерический период
                                 Перименопауза


                     Фертильный                       Старость
                     период
                          Пременопауза      Постменопауза

                                    Менопауза


                                                (Балан В.Е., Вихляева Е.М. и соавт., 1996)
     Являясь      нормальным     состоянием,     климактерический     период
характеризуется выраженными признаками старения. Климактерический синдром,
сердечно-сосудистая патология, гипотрофические проявления в мочеполовой
системе, остеопения и остеопороз – вот неполное перечисление патологии
климактерического периода, обусловленной старением и выключением функции
яичников.
     Пременопауза     –    предшествует     менопаузе     соматическими    и
психологическими изменениями, обусловленными угасанием функции яичников.
Их    раннее    выявление   позволяет    предупредить    развитие   тяжелого
климактерического синдрома. Пременопауза обычно начинается после 45 лет,
продолжается от 2 до 10 лет. Сначала ее проявления незначительны. Как сама
женщина, так и ее врач обычно либо не придают им значения, либо связывают их
с психическим перенапряжением, однако гипоэстрогению следует исключать у
всех женщин после 45 лет, обращающихся с жалобами на утомляемость,
слабость, раздражительность. Наиболее характерное проявление пременопаузы
– нарушения менструального цикла. В течение 4 лет, предшествующих
менопаузе, этот симптом отмечается у 90% женщин.
                                                                                        3


Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания

     Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины.
Точная дата менопаузы устанавливается лишь ретроспективно – после 12
месяцев отсутствия менструации. Менопауза - часть естественного процесса
старения, собственно, это прекращение менструаций в результате угасания
функции яичников, хотя гормональная активность продолжается еще 3 – 5 лет.
Возраст менопаузы определяется ретроспективно, по истечении 1 года после
последней менструации. Средний возраст наступления менопаузы – 51 год. Он
определяется наследственными факторами и не зависит от особенностей питания
и национальности, менопауза наступает раньше у курящих и нерожавших женщин.
     Менопауза возникает вследствие возрастных изменений в центрах
гипоталамуса, приводящих к нарушению цикличности и интенсивности секреции
фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Одной из
причин менопаузы является также увеличение секреции ФСГ, которое начинается
за 6 месяцев до прекращения менструаций. С наступлением менопаузы, особенно
при выраженной инволюции половой системы, появляется высокая секреция
эстрогенов. Начало климакса характеризуется возникновением ановуляторных
циклов: созревание фолликулов яичника продолжается, однако, процессы их
созревания нарушены. Секреция эстрогенов и их тормозящее влияние на
гипоталамус и гипофиз уменьшаются, в результате повышается секреция
гонадотропных гормонов. В связи с этим в ряде случаев наступает активизация
функции     яичников,  сопровождающаяся     гиперэстрогенией,   гиперплазией
эндометрия, маточными кровотечениями. В период менопаузы менструации
прекращаются, однако сохраняется относительная гиперэстрогения, постепенно
переходящая в гипоэстрогению. В период менопаузы происходит значительная
инволюция в половой сфере, что проявляется снижением эстрогенной функции
яичников. Возникают атрофические изменения в матке, влагалище, яичниках
(склероз), наружных половых органах и молочных железах.
    Рис. 2
                             Изменение уровня секреции суммарных эстрогенов и
                           фолликулостимулирующего гормона и время наступления
                                                 менопаузы




                            -4    -3     -2     -1    49.3    2     3     4      5      6


                                              Суммарные эстрогены                 ФСГ
                        В течение первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в
                           плазме периферической крови возрас тает в 13 раз, ЛГ - в 3 раза, и,
                           после дальнейшего повышения, происходит постепенное снижение
                           уровня гонадотропинов. Спус тя 30 лет после менопа узы его
                           содержание соотве тствуе т 40-50 % от максимальных значений
                           постменопаузального периода, но превышает уровень
                           репродуктивного возрас та

                                                                        (Балан В.Е., Вихляева Е.М. и соавт., 1996)
     Перименопауза – это начальный период снижения функции яичников, в
основном после 45 лет, включая один год после менопаузы.
     Постменопауза – период жизни после менопаузы. Постменопауза – следует
за менопаузой и продолжается в среднем треть жизни женщины. Для яичников –
это период относительного покоя.
     Секреция эстрогенов яичниками в постменопаузе практически прекращается.
Несмотря на это, у всех женщин в сыворотке крови определяется эстрадиол и
эстрон. Они образуются в периферических тканях из андрогенов. Большая часть
эстрогенов образуется из андростендиона, секретируемого, в основном,
надпочечниками и в меньшей степени яичниками. Это происходит
4


                                  Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания

преимущественно в мышечной и жировой тканях. В связи с этим при ожирении
уровни эстрогенов в сыворотке повышаются. У худых женщин уровни эстрогенов в
сыворотке ниже, поэтому у них повышен риск остеопороза. Интересно, что
климактерический синдром возможен даже при высоких уровнях эстрогенов у
женщин с ожирением.
    Известно, что половые гормоны оказывают множественные эффекты на
различные органы и ткани, связываясь со специфическими рецепторами. Эти
рецепторы кроме матки и молочных желез локализуются также в клетках
мочеполового тракта, костной ткани, мозга, сердца, артерий, кожи, слизистых
оболочек рта, гортани, конъюнктивы и т.д.
                                                                                        Таблица 1.

                 Органы-мишени к половым гормонам
               Генитальные                Экстрагенитальные
                Половые органы             Мозг
                Молочные железы            Сердечно-сосудистая
                Костно-мышечная система    система
                Печень (метаболизм         Толстый кишечник
                липидов, ПССГ,             Уретра и мочевой пузырь
                коньюгация метаболитов)
                Кожа и волосы



                                                                     (Сметник В.П., 2001)

     В климактерическом периоде возрастной гормональный гомеостаз:
     а) обеспечивает адаптацию организма к переходу от репродуктивного к
климактерическому периоду и физиологическое течение климактерия;
     б) при быстро наступившей гормональной недостаточности гормонов
яичников обуславливает развитие климактерического синдрома;
     в) при избыточной секреции эстрогенов и повышенной чувствительности к
ним рецепторов способствует развитию гиперпластических процессов в
гормонально зависимых органах;
     Половые гормоны также оказывают влияние на функцию различных органов
и систем организма: развивается остеопороз, гормональная кардиомиопатия,
депрессивное состояние, гиперпластические процессы и опухоли гормонально-
зависимых органов.
     На фоне дефицита половых гормонов могут возникать так называемые
климактерические расстройства.
     По характеру проявления и времени возникновения климактерические
расстройства принято разделять на три группы (Сметник В.П., 1995):
     I группа - ранние симптомы:
     - вазомоторные - приливы жара, ознобы, потливость, головные боли,
гипотония, сердцебиение;
     - эмоционально-психические – раздражительность, сонливость, слабость,
беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
     II группа - средневременные:
     - урогенитальные - сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и
жжение, уретральный синдром, цистальгии, недержание мочи;
     - кожа и ее придатки - сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и
выпадение волос.
                                                                                                5


Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания

    III группа - поздние обменные нарушения
    - остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания
    Рис. 3
                            Симптомы эстрогенного дефицита
                                  и возраст женщины
                       Снижение
                       эстрогенных
                       влияний


                                           Климакте рический синдром
                                                Атрофия влагалищной сте нки
                                                 Атрофия кожи

                                                         Не держание мочи

                                                                Остеопороз

                                                                        Ате роскле роз




                              50      55            60             65             70



                                                                                  (Балан В.Е., Вихляева Е.М. и др., 1996)
    Наиболее известным ранним проявлением климактерических расстройств
является климактерический синдром (КС) - это своеобразный симптомокомплекс,
осложняющий течение климактерического периода. Он характеризуется
нейропсихическими, вазомоторными и обменно-эндокринными нарушениями,
возникающими на фоне возрастных изменений. Полагают, что КС - это
мультифакториальное заболевание, в развитии которого играют роль как
наследственные и средовые факторы, так и соматическое состояние к периоду
климактерия. Климактерический синдром чаще развивается у женщин,
перенесших тяжелые физические и психические травмы, страдающих
хроническими заболеваниями, а также, у проживающих в трудных бытовых и
семейных условиях. У курящих женщин менопауза развивается в среднем на 2
года раньше по сравнению с некурящими. Влияние курения на процессы
формирования менопаузы является дозозависимым и может быть опосредовано
снижением продукции эстрогенов через токсические вещества, которые могут
приводить к преждевременной деструкции премордиальных овоцитов.
    Особенности     клинического    течения     климактерия   и    развитие
климактерического синдрома, у женщин в значительной степени определяется
резервными возможностями высших отделов центральной нервной системы и
имеют четкую связь с функциональным состоянием женской половой системы и
изменением продукции половых гормонов со времени наступления этого
физиологического периода в жизни женщины.
    Рис. 4



                                                                            45%




                                     55%




                                            У 45% женщин наблюдается
                                            климактерический синдром


                                                                            (Балан В.Е., Вихляева Е.М. и соавт., 1996)

6


                             Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания

     Климактерический период продолжается до 10-15 лет. Снижение функции
яичников приводит к значительному снижению синтеза в них половых гормонов.
Эти изменения влияют на физиологическое и психологическое состояние
женщины. Кроме того, в эстрогензависимых органах и тканях происходят не
только инволюционные изменения, но и нарушения метаболических процессов.
     К   началу     климактерического    периода    происходит    «накопление
повреждений», связанное с перенесенными заболеваниями, стрессовыми
ситуациями, оперативными вмешательствами, а также с особенностями
современного образа жизни: перегрузка информацией, высокий темп жизни,
гипокинезия и т.д. Высокая частота, большая интенсивность и продолжительность
воздействия неблагоприятных факторов обусловливают снижение уровня
«ресурсов здоровья» и нарушают адаптационные механизмы, способствуя
возникновению климактерического синдрома. КС - это патологический
симптомокомплекс, развивающийся на фоне генетически детерминированных
инволютивных изменений в яичниках. Различные по степени тяжести проявления
КС встречаются у 40 – 60% женщин на рубеже пре- и постменопаузы.
     Наибольшая частота и интенсивность типичных симптомов КС отмечается в
течение первых 2-3 лет периода постменопаузы.

          КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА
     Климактерический синдром характеризуется «горячими» приливами,
потоотделением и другими вазомоторными симптомами (транзиторная
артериальная гипертензия, «мурашки», озноб и головные боли). Наиболее
типичные симптомы: приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища,
потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость,
эмоциональная лабильность. Эпизоды приливов жара и потливости имеют
вазомоторную природу. Они характеризуются повышением кожной температуры,
расширением периферических сосудов, транзиторным учащением сердцебиения.
     Ощущение приливов возникает внезапно в области лица и распространяется
на шею и грудь. Во время прилива жара температура кожи повышается на 0,5-
1,50С, что отмечается по всей поверхности кожного покрова, но ощущается только
в области лица и верхней половины грудной клетки. Ощущение жара
продолжается обычно несколько минут и часто сопровождается покраснением
кожи и появлением пота на лице и шее. Эти эпизоды очень неприятны и могут
сочетаться с головными болями и сердцебиениями. Провоцирующую роль играют
эмоциональный стресс, возбуждение, страх. Указанные симптомы исчезают столь
же быстро, как и появляются. Характерное ощущение жара возникает вследствие
центральной гипертермии и появляется спустя 30 – 60 секунд после спазма в
артериальных коленах капилляров. Это совпадает по времени с развитием
венозного застоя. Повышение кожной температуры во время прилива
сопровождается учащением частоты сердечных сокращений до 130 ударов в
минуту. Феномен прилива жара следует рассматривать как типичное проявление
гипоталамической дисфункции. В литературе последнего десятилетия можно
обнаружить косвенные свидетельства роли метаболических нарушений в
центральной нервной системе в патогенезе указанного симптомокомплекса.
Использование же α-адренергических агонистов (клонидина, вералиприда,
лафоксидина) при лечении климактерического синдрома оказывает хороший
эффект.
                                                                                  7



    
Яндекс цитирования Яндекс.Метрика